ناباروری در مردان

از زمان وجود انسان‌ها ناباروری یک مشکل پزشکی و اجتماعی عمده بوده‌است. از زمان باستان زوج‌هایی با مشکلات باروری، مشکلات عمده‌ای داشته‌اند. مصری‌ها روش‌های تشخیصی را با دقت شرح داده‌اند. در قرن‌های نوزدهم و بیستم پیشرفت‌­های شگرفی در تشخیص و درمان ناباروری ایجاد شد. در سال 1898 لقاح به عنوان ترکیب اسپرم و تخمک توصیف شد. 80 سال بعد در سال 1978 اولین نوزاد در لوله آزمایش“test-tube” baby در انگلستان متولد شد. اولین نوزاد متولد شده از طریق IVF در آمریکا و در سال 1981 بود. Boivin و همکارانش درسال 2007 تخمین زدند که ناباروری 15% زوج‌های در سن تولید‌مثل را تحت تاثیر قرار داده‌است. دلایل ناباروری متنوع می‌باشد، که در سال 1991 توسط Thonneauو همکارانش به دلایل وابسته به مردان (20%)، زنان (34%)، ترکیبی از هردو (38%) و دلایل ناشناخته (8%) تقسیم شد. ناباروری مردان بیماری پیچیده‌ای است که ناشی از برهم کنش بین فاکتور‌های ژنتیکی و محیطی است.

 

 علل ناباروری مردان

با وجود تلاش های زیاد برای مشخص کردن علت های ناباروری مردان به وسیله گروه‌های بسیاری علت حدود نیمی از موارد ناشناخته است. متداول‌ترین علل غیر ژنتیکی ناباروری مردان شامل: هیپوگنادیسم،maldescence بیضه ای، ناهنجاری‌های ساختاری مجاری تناسلی، عفونت های تناسلی، جراحی کیسه بیضه در گذشته، واریکوسل varicoceles بیماری‌های مزمن، مصرف دارو و در معرض مواد شیمیایی قرار گرفتن می‌باشد. هیپوگنادیسم به عنوان نقص در ترشح هورمون‌های جنسی مردانه تعریف شده است .ارتباط فاکتور‌های سبک زندگی مثل سیگار کشیدن، استفاده از کافئین، نوشیدن مشروبات الکلی و چاقی با کم باروریsubfertility و افزایش از‌دست رفتن توانایی باروری در بعضی تحقیقات مشخص شده است .

به خاطر پیچیدگی پروسه اسپرماتوژنز و تعداد زیاد ژن‌های درگیر، احتمالاً نسبت زیادی از موارد ناباروری مردان منشأ ژنتیکی دارند. در مردان فاکتورهای اصلی وجود دارد که پیش‌بینی ناباروری را تحت تأثیر قرار می‌دهند، این فاکتورها عبارتند از: مدت زمان ناباروری، ناباروری اولیه یا ثانویه، نتیجه آنالیز سمن، سن و وضعیت باروری پارتنر ماده .

دلایل ناباروری مردان بطورکلی می‌تواند به سه گروه بزرگ تقسیم شود:

1- ناباروری غیرمسدودکننده (60%)، که در این حالت تولید اسپرم توسط بیضه‌ها ناکافی است. دلایل این نوع ناباروری عبارتند از: ناهنجاری‌های هورمونی، فاکتورهای ژنتیکی، واریکوسل، باقی‌ماندن بیضه‌ها درون ناحیه شکمی، در معرض مواد شیمیایی قرار گرفتن، التهاب بیضه‌ها، تومورهای بیضه‌ای، ضربه به بیضه‌، ناباروری اتوایمن.

2- ناباروری مسدودکننده (38%)،که تولید اسپرم نرمال است اما یک انسداد در مجرای تناسلی وجود دارد. دلایل این نوع ناباروری شامل: عدم حضور مادرزادی لوله‌های منی‌بر، وازکتومی، ممانعت رگی، ممانعت اپی‌دیدیمی و انسداد مجاری انزال می‌شود.

3- ناباروری مقاربتی(2%)، در این نوع ناباروری تولید اسپرم نرمال و مجرای تناسلی باز است اما ناباروری ثانویه رخ می‌دهد که اسپرم‌ها هنگام ورود به واژن یا انزال معیوب می‌گردند. دلایل این نوع ناباروری عبارتند از: نعوذ غیرعملکردی، انزال تنزل‌کننده، بدریختی آلت تناسلی .

 فاکتور‌های محیطی مرتبط با ناباروری مردان

بسیاری از محققان و پزشکان ادعا کرده‌اند که پیشرفت اجتماعی در کشور‌های پیشرفته و بدتر شدن محیط طبیعی احتمالاً منجر به کاهش باروری مردان شده‌است. فاکتور‌های ریسک گزارش شده شامل: کار در درجه حرارت‌های بالا، صداهای مرتبط با صنعت، قرارگیری در معرض تشعشع، امواج الکترومغناطیس و مواد‌شیمیایی مختلف می‌باشند. مطالعات متعددی مردان نابارور الیگواسپرمی یا آزوسپرمی را با افراد سالم با اسپرم طبیعی مقایسه کرده‌اند. تاکنون ریسک فاکتور‌های پیشنهاد شده شامل درجه حرارت هوا، مدت زمان رانندگی با اتومبیل در روز، آلودگی هوا، استرس و الکل می‌باشند . شدت مصرف الکل می‌تواند برای کیفیت اسپرم مضر باشد. سیگار کشیدن با کاهش پارامترهای سمن در مردان همراهی دارد، در واقع استعمال تنباکو به DNA اسپرم آسیب وارد می‌کند. افرادی که دخانیات استعمال می‌کنند نسبت به کسانیکه مصرف دخانیات ندارند 60% بیشتر احتمال ناباروریشان می‌رود چون که سطح آنتی‌اکسیدان بدنشان مثل ویتامین E و C کاهش یافته است و اسپرماتوزواشان در خطر بیشتری از آسیب‌های اکسیداتیو قرار می‌گیرد. دمای افزایش یافته در کیسه‌های بیضه با کاهش کیفیت اسپرم در سلامت جامعه همراهی دارد. جذب اشعه X آزوسپرمی و کاهش مقدار اسپرم در رادیوتراپی می‌گردد اما تأثیرات قابل بازگشت می‌باشد. رانندگان ماشین بخار و حفاران ممکن است به دلیل تأثیرات لرزشی از الیگواسپرمی یا استنواسپرمی رنج ببرند. استفاده طولانی مدت از برخی آنتی‌بادی‌ها و تزریق آندوژن‌ها andogen می‌تواند کیفیت سمن را تغییر دهد و سبب الیگواسپرمی گردد. شیمی درمانی ممکن است سبب آزوسپرمی شود.

 

فاکتور‌های ژنتیکی مرتبط با ناباروری مردان

تشخیص افزاینده‌ای در سهم اختلالات ژنتیکی مسبب ناباروری مردان وجود داشته‌است. فاکتور‌های ژنتیکی درگیر در ناباروری مردان ممکن است اختلالات کروموزومی، مونوژنیک، جهش‌های DNA میتوکندریایی (mtDNA) ، حذف‌های کروموزوم Y، اختلالات چند عاملی، اختلالات نقش‌گذاری ژنومیimprinting یا اختلالات اندوکرین با منشأ ژنتیکی باشند. در حدود 10% ژن‌های ژنوم با اسپرماتوژنز مرتبط هستند. اختلالات ژنتیکی 30-15% موارد ناباروری مردان را در بر می‌گیرند و ممکن است منجر به اختلالات جزئی یا کامل در اسپرماتوژنز به صورت برگشت‌ناپذیر شوند.

 

انواع ناباروری مردان

الیگواسپرمی، آستنوزواسپرمی ، تراتوزواسپرمی و آزوسپرمی 4 نوع عمده ناباروری هستند و 25-20% موارد را در بر می‌گیرند. الیگوآستنوتراتوزواسپرمی oligoasthenoteratozoosoermia(OAT) نوع دیگری از ناباروری در مردان است، در واقع واژه‌ی OAT زمانیکه نقص در تعداد،حرکت و مورفولوژی اسپرم در سمن وجود داشته باشد بکار می‌رود.

.

 الیگواسپرمی oligospermia 

الیگواسپرمی به صورت محتوای اسپرمی کمتر ازحالت نرمال ‌است. که به سه دسته : الیگواسپرمی شدید ( میزان اسپرم کمتر از 10⁶در یک میلی لیتر )، الیگواسپرمی بینابین (میزان اسپرم کمتر از 5×10⁶در یک میلی لیتر ) و الیگواسپرمی ملایم (میزان اسپرم کمتر از10⁶×5-20در یک میلی لیتر) تقسیم می شوند. البته در بیش‌تر موارد علت الیگواسپرمی نمی‌تواند تشخیص داده ‌شود، بنابراین ناشناخته در نظر گرفته می‌شود.

آستنوزواسپرمی Asthenozoospermia

آستنوزواسپرمی (AZS) یکی از علل عمده ناباروری مردان است و بوسیله تحرک کاهش یافته اسپرم یا عدم تحرک اسپرم در انزال مشخص می‌شود و بوسیله سازمان بهداشت جهانی (WHO) به دو درجه A+B و A تقسیم می‌شود (تحرک اسپرمی: A+B<50% و A<25%) . آستنوزواسپرمی در بعضی موارد با ناهنجاری‌های مورفولوژیکی تاژک ارتباط دارد. بد مونتاژ شدن آگزونم یا بد مونتاژ شدن ساختار‌های تاژکی فرعی، بویژه تیغه فیبری می‌توانند علت تحرک غیر نرمال اسپرم در تعدادی از موارد آستنوزواسپرمی شدید باشند.

 تراتوزواسپرمی Teratozoospermia

تراتوزواسپرمی بوسیله حضور اسپرماتوزوآ با مورفولوژی غیر نرمال در اسپرم مشخص می‌شود، که اسپرم کم‌تر از 14% شکل نرمال دارد  تراتوزواسپرمی می‌تواند ملایم، متوسط یا شدید باشد و بخش‌های متفاوت اسپرماتوزوا را در بر گیرد. ناهنجاری می‌تواند سر را تحت تأثیر قرار دهد و فنوتیپ‌های متفاوتی از جمله اسپرم سر گرد بدون آکروزوم (گلوبوزواسپرمی globozoospermia)، اسپرم با سر بزرگ شده، اسپرم با سر سوزنی شکل و اسپرماتوزوا دارای دو سر را حاصل کند. اسپرم همچنین ممکن است دارای نقص در قسمت میانی و دم باشد. قابل توجه است که تراتوزواسپرمی به مونومورفیک (اسپرم فقط یکی از ناهنجاری‌ها را نشان می‌دهد) و پلی‌مورفیک (اسپرم دارای بیش از یک ناهنجاری است) تقسیم‌بندی می‌شود.

گلوبوزواسپرمی یکی از اشکال نادر تراتوزواسپرمی است (بروز کم‌تر از 0.1% در مردان بیمار نابارور)، بطورکلی با سر گرد اسپرم دسته‌بندی شده که در واقع عدم حضور یا بدریختی آکروزوم (ارگانل ضروری برای باروری) است. علت پاتولوژیکی گلوبوزواسپرمی در طول اسپرماتوژنز اتفاق می‌افتد و احتمالا از اختلال ادغامی ویزیکول‌های آکروزومی یا نقص‌های سیتواسکلت منشأ می‌گیرد.

 آزوسپرمی azoospermia

آزوسپرمی به عنوان عدم وجود کامل اسپرم در انزال تعریف می‌شود و تقریباً در 1% همه مردان و 10 تا 15% مردان نابارور وجود دارد . آزوسپرمی با آسپرمیا  aspermia تفاوت دارد، اسپرمیا عدم وجود مایع منی در انزال است. اتحادیه اورولوژی آمریکا تعریف دقیق‌تری را ارائه داده‌است: عدم وجود اسپرم بعد از سانتریفوژ در دور g 3000 به مدت 15 دقیقه و آزمایش رسوب. هدف اصلی از آزمایش منی رسوب کرده جدا کردن کریپتواسپرمیا cryptospermia است که در این حالت تعداد خیلی کمی اسپرم زنده در رسوب سانتریفوژ شده وجود دارد اما در آنالیز‌های استاندارد مایع منی وجود ندارد. بنابراین سنجش دقیق تعداد خیلی کم اسپرم برای اجتناب از نامگذاری مردان الیگواسپرمی شدید به عنوان مردان آزوسپرمی لازم است. 

نامگذاری یافته‌های پاتولوژیکی در آنالیز‌های مایع منی (سازمان جهانی بهداشت، 1992)

منابع: 

 Koenig.M, Viville .S. human genetic of male infertility 2012. chapter2 and 5 and 8

 Jungwirth.A, Diemer.T, et al. Guidelines For The Ivestigation and Treatment Of Male Infertility. Eur Urol 2002 Oct;42(4):313-22 and Eur Urol 2004 Nov;46(5):555-8