روشهای تشخیصی غیر تهاجمی (Non- invasive diagnosis)
در سی سال اخیر، تحقیقات زیادی در جهت پیدا کردن یک روش تشخیصی غیر تهاجمی بر پایه جدا کردن و مطالعه سلول های جنینی در خون  مادر، انجام شده است. از هر ١٠^٧-١٠^٣ گلبول - قرمز هسته دار در خون مادر، یک سلول متعلق به جنین است. با روش هایی مانند Magnetic cell sorting یا fluorescent activated cell sorting با استفاده از اتصال  آنتی بادی فلورسنت یا نشانگر مغناطیسی به مارکرهای سلول جنینی می توان تعداد سلول های جنینی را به یک در ده یا صد سلول افزایش داد. نمونه بدست آمده، بدلیل وجود تعداد  زیاد سلول مادری، جهت آنالیز سیتوژنتیک معمولی  مناسب نیست. با این حال، با استفاده از (fluorescent in situ hybridization (FISH و پروب های  اختصاصی DNA با دیدن هسته های سه سیگنالی در خون  مادر می توان به تریزومی جنین شک کرد.  

شکل ١. تجمع مایع در فضای زیر جلد پشت گردن جنین. از دانشگاه آمستردام تهیه شده Eva Pajkrt (عکس توسط دآتر است.)

شکل ٢. تصویر سونوگرافی یک جنین ١٢ هفته مبتلا به تریزومی ٢١ که افزایش ضخامت NT و عدم وجود استخوان بینی را نشان می دهد.

با توجه به تکنولوژی در دسترس، مطالعه سلول های جنینی موجود در خون مادر بیش از آنکه روش تشخیصی غیر تهاجمی نقایص کروموزومی باشد، جهت تعیین ریسک و خطر این نقایص قابل استفاده است. حساسیت این روش با تست های سرمی قابل مقایسه است. انجام تست های سرمی ساده است و می توان آنها را براحتی برای جمعیت زیادی انجام داد، ولی آنالیز سلول های جنین در خون مادر مشکل است و به مهارت زیادی نیاز دارد. روش های افزایش تعداد سلول های جنین در نمونه باید بهبود یابند تا بتوان همزمان نمونه های زیادی را آنالیز کرد.
اخیراً تشخیص وجودDNA  آزاد جنینی در پلاسمای مادر و تشخیصDNAجنین پسر با روش real- time quantitative PCR ،توجه زیادی را بخود جلب ، کرده است. در تعدادی از مطالعات، میزان DNA آزاد در تریزومی ٢١ افزایش یافته ولی در بعضی از مطالعات تفاوت قابل ملاحظه ای با حاملگی نرمال نداشته است. جهت پاسخ به این سئوال که آیا می توان از این تست بعنوان یکی دیگر از مارکرهای سرمی مادر در غربالگری سندرم داون استفاده کرد یا نه، مطالعات بیشتری لازم است.جهت پاسخ به این سئوال که آیا می توان از این تست بعنوان یکی دیگر از مارکرهای سرمی مادر در غربالگری سندرم داون استفاده کرد یا نه، مطالعات بیشتری لازم است.

 

روشهای تشخیص تهاجمی

آمنیوسنتز

فقط یک مطالعه تصادفی وجود دارد که خطرات آمنیو سنتز را با گروه کنترل مقایسه  کرده است. در این مطالعه، ٤٦٠٦ خانم 25-34 ساله وکم خطر (Low risk) در هفته های 14-20  حاملگی بطور تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. جهت یک گروه آمنیو سنتز انجام شد و گروه دیگر فقط توسط سونوگرافی ارزیابی شدند .(Tabor et al 1986)  میزان کل از دست دادن جنین در گروهی که آمنیو سنتز انجام شده بود، یک درصد بیشتر از گروه کنترل بود. همچنین طبق این مطالعه، آمنیو سنتز خطر سندرم زجر تنفسی(Respiratory distress syndrome)  و پنومونی(Pneumonia)  را  افزایش می دهد.
انجام آمنیوسنتز در هفته های ١٤-١١ حاملگی نیز میسر است. ولی مطالعات تصادفی نشان داده اند که میزان از دست دادن جنین حدود 2 درصد بیشتر و بروز پاچنبری 1.6 درصد بیشتر از نمونه برداری ازپرزهای کوریونی در سه ماهه اول یا آمنیو سنتز در سه ماهه دوم می باشد.

 

نمونه برداری از پرزهای کوریونی  (CVS)
مطالعات تصادفی نشان داده اند که میزان  از دست دادن جنین بعد از  CVSترانس ابدومینال با آمنیو سنتز سه ماهه دوم یکسان است. در  مورد میزان از دست دادن جنین بعد از CVS ترانس سرویکال، اختلاف نظر وجود دارد. احتمالا در مراکز مجرب و تحت هدایت سونوگرافی خطرات  CVS و آمنیو سنتز بدون توجه به روش انجام  CVS یکسان است.   در صورت انجام CVS قبل از هفته ده حاملگی میزان نقایص استحاله ای اندام (fetal transverse limb abnormalities)  میکروگناتی(Micrognathia) و میکروگلوسی (Microglossia)، افزایش می یابد. بنابراین نکته مهم این است که CVS فقط بعد از هفته یازده و توسط فرد آموزش دیده انجام شود.

 

غربالگری برای نقایص کروموزومی
در غربالگری قبل از تولد برای تریزومی ٢١ ، بجای واژه میزان غربالگری مثبت (Screen positive rate) می توان از واژه میزان تست تهاجمی، (invasive testing rate)  استفاده کرد، زیرا اکثر خانم هایی که تست غربالگری مثبت دارند، تست تهاجمی انجام می دهند. در این صورت، از آنجایی که اکثر این جنین ها نرمال هستند، میزان مثبت کاذب را (FPR: false positive rate) داریم. در اوایل دهه ١٩٧٠ ، غربالگری تریزومی ٢١ بر اساس سن مادر بود. بدلیل خطر سقط جنین با آمنیو سنتز و هزینه زیاد، آشکار بود که نباید از آمنیو سنتز (روش های تشخیصی تهاجمی) برای همه خانم های حامله استفاده کرد. به همین دلیل، آمنیو سنتز برای خانم های حامله مسن تر از ٤٠ سال انجام می شد. بتدریج که آمنیو سنتز بیشتر انجام شد و ایمنی آن بیشتر شد، حداقل سنی ٣٥ سال را بعنوان گروه پر خطر در نظر گرفتند. این گروه ٥ درصد حاملگی ها را در بر می گرفت. در سی سال اخیر دو سیاست دگماتیک در غربالگری ایجاد شده است. دگمای اول در کشورهایی وجود دارد که سیستم مراقبت خصوصی دارند. در این کشورهای پیشرفته، سن مادران حامله افزایش یافته است و گروه غربالگری مثبت بر اساس سن مادر، ١٥ درصد حاملگی ها را شامل می شود. دگمای دوم در کشورهایی است که سیستم مراقبتی ملی دارند. در این کشورها تست تهاجمی برای ٥ درصد از پرخطرترین افراد انجام می شد و حداقل سنی برای تست های تهاجمی از ٣٥ به ٣٨ سال افزایش یافته است. با تغییر حداقل سن مادران، ٥ درصد جمعیت حامله پرخطر در نظر گرفته می شوند و این گروه فقط ٣٠ درصد بچه های سندرم داون را در بر می گیرد. 

در اواخر دهه ١٩٨٠ ، یک روش جدید غربالگری ایجاد شد که علاوه بر سن مادر، شامل تعیین غلظت محصولات مختلفی از جنین و جفت در خون مادر بود. در هفته ١٦ حاملگی، غلظت میانه استریول غیرکونژوگه (uE3)، آلفا فتو پروتئین (AFP) ، آزاد و کل- و اینهیبینInhibin-A وß-hCG در حاملگی های دارای جنین با تریزومی ٢١ با حاملگی های نرمال در حدی متفاوت است که می توان از آنها جهت تعیین گروه پرخطر استفاده کرد. این روش غربالگری مؤثرتر از سن مادر به تنهایی است و با میزان نیاز به تست تهاجمی یکسان (حدود ٥ درصد)، می تواند حدود٧٠-٥٠ درصد از جنین های مبتلا به تریزومی ٢١ را مشخص کند. 

در دهه ١٩٩٠ ، غربالگری بر اساس سن مادر  و ضخامت NT  در سونوگرافی ١٤-١١ هفتگی انجام شد. با این متد با وجود ٥ درصد میزان غربالگری مثبت، حدود ٧٥ درصد جنین های مبتلا به تریزومی ٢١ شناسایی می شوند. نهایتاً سن مادر همراه با NT و تست های بیوشیمیایی سرم مادر (PAPP-A  و free ß-hCG) در سه ماهه اول،حدود ٨٥-٩٠ درصد جنین های مبتلا را شناسایی می کند. بعلاوه با روش های جدید بیوشیمیایی که در عرض سی دقیقه از خون گیری، نتیجه آماده می شود، یکبار حضور درکلینیک جهت ارزیابی ریسک کافی است. این سیاست (OSCAR: One- Stop Clinics for Assessment of Risk) نامیده  می شود(شکل ٣)
 در سال ٢٠٠١ مشخص شد که در ٧٠-٦٠ درصد  جنین های مبتلا به تریزومی ٢١ ، در سونوگرافی ١١-١٤ هفتگی، استخوان بینی دیده نمی شود.
اضافه کردن این یافته به سونوگرافی سه ماهه اول و تست های بیوشیمیایی، میزان تشخیص را . به بیش از ٩٥ درصد افزایش می دهد (جدول ١)

شکل ٣. جهت ارزیابی ریسک نقایص کروموزومی ، می توان از سن مادر، اندازه گیری NT در سونوگرافی وجود یا عدم وجود استخوان بینی و اندازه گیری PAPP-A و free ß-hCG استفاده کرد. بعد از مشاوره بیمار
می تواند در مورد تست های تهاجمی و کاریوتایپ تصمیم  بگیرد. و در همان ویزیت می توان CVS انجام داد.

 

جدول ١. مقایسه میزان شناسایی سندرم داون با روش های غربالگری مختلف با در نظر گرفتن ٥ درصد مثبت کاذب.

ریسک اختصاصی بیمار برای نقایص کروموزومی  

 احتمال داشتن جنین مبتلا به نقص کروموزومی در همه حاملگی ها وجود دارد. جهت تعیین ریسک را اختصاصی، ابتدا باید ریسک اولیه (Prior risk) که بر اساس سن مادر و سن حاملگی است، در نظر بگیریم. سپس این ریسک با توجه به نتایج تست های غربالگری تغییر می کند. نسبت احتمالی (LR: Likelihood Ratio) برای یک یافته سونوگرافی یا تست بیوشیمیایی بر اساس تقسیم درصد جنین های  غیر طبیعی به جنین های طبیعی دارای آن یافته، بدست می آید. هر زمان تستی انجاممی شود، ریسک اولیه در LR آن تست ضرب می شودمی شود و ریسک جدیدی بدست می آید که در واقع ریسک اولیه برای تست بعدی است. تست های مختلف از هم مستقل هستند. اگر تست ها از هم مستقل نباشند، باید از روش های آماری مشکل تری مانند تست های آماری چند متغیری استفاده کرد. با سیاست  OSCAR می توان همه مراحل غربالگری را در یک مرحله در هفته  ١٢ حاملگی انجام داد (شکل ٣)
 

سن مادر و سن حاملگی
خطر ایجاد بسیاری از نقایص کروموزومی با افزایش سن مادر، افزایش می یابد (شکل ٤ ) بعلاوه از آنجائی که احتمال مرگ داخل رحمی در جنین های مبتلا به نقص کروموزومی بیشتر است، خطر داشتن جنین مبتلا به نقص کروموزومی، با .افزایش سن حاملگی کاهش می یابد .

 

شکل ٤ .رابطه سن مادر با نقایص کروموزومی جنین

شکل ٥. رابطه سن حاملگی با اختلالات کروموزومی.خطوط نشاندهنده ریسک نسبی بر اساس ریسک ١٠ هفتگی می باشند.

قبل از معرفی روش های تشخیصی پری ناتال، تخمین ریسک بر اساس سن مادر بود .(Hecht and Hook1994)
در پانزده سال اخیر، با توجه به وجود تست های بیوشیمیایی و سونوگرافی در مراحل مختلف حاملگی، لازم شد که ریسک اختصاصی بر اساس سن مادر و سن حاملگی محاسبه شود. .(Snijders et al 1999 و 1995 ) این تخمین بر اساس مقایسه میزان شیوع تریزومی ٢١ هنگام تولد با میزان شیوع هنگام آمنیو سنتز در سه ماهه دوم یا CVS در سه ماهه اول در خانم های هم سن بدست  می آید. 

میزان مرگ خودبخود در جنین های مبتلا به تریزومی ٢١ ، بین هفته ١٢ (زمانی که NT  اندازه گیری می شود) و هفته ٤٠ حدود ٣٠ درصد، بین هفته ١٦ (زمانی که تست های بیوشیمیایی  انجام می شود) و هفته ٤٠ حدود ٢٠ درصد است. از روش های مشابهی برای تخمین ریسک سایر نقایص کروموزومی استفاده شده است. ریسک تریزومی ١٨ و ١٣ با افزایش سن مادر افزایش و با افزایش سن حاملگی کاهش می یابد. میزان سقط و مرگ جنین بین ١٢ و ٤٠ هفتگی حدود ٨٠درصد است .
سندرم ترنر اغلب بدلیل نداشتن کروموزوم X پدری است. بنابراین میزان شیوع سندرم ترنر به سن مادر بستگی ندارد. میزان شیوع سندرم ، ٢٠ و ٤٠ بترتیب یک در ١٥٠٠ ، ترنر در هفته ١٢ یک در ٣٠٠٠ و یک در ٤٠٠٠ می باشد. میزان  بروز سایر نقایص کروموزوم جنسی ٤٧xxx، ٤٧xyy ،٤٧xxy  با افزایش سن مادر تغییر چندانی  ندارند. از آنجائی که در این موارد، میزان مرگ جنین نسبت به جنین های نرمال تفاوتی ندارد، میزان کل شیوع (حدود یک در پانصد) با افزایش سن حاملگی کاهش نمی یابد. پلی پلوئیدی حدود ٢ درصد از حاملگی ها را در بر می گیرد، ولی چون بسیار کشنده است، بندرت در تولدهای زنده دیده می شود. 

 

سابقه قبلی تریزومی
در خانم حامله ای که سابقه جنین یا بچه مبتلا به تریزومی دارد، خطر وجود تریزومی  بیشتر از میزان مورد انتظار برای سن وی  می باشد. ریسک عود در خانمی که قبلا حاملگی  مبتلا به سندرم داون داشته، حدود  ٧٥% بیشتر از میزان خطر برای همان سن و همان سن حاملگی می باشد. 

 

ترانس لونسی گردن (NT: Nuchal Translucency)

NTجنین بطور طبیعی با افزایش سن حاملگی  افزایش می یابد. در هر سن حاملگی (بر اساسCRL)، ضخامت NT یک نسبت احتمالی (Likelihood Ratio: LR)  ایجاد می کند که در ریسکاولیه_ بر اساس سن مادر و سن  حاملگی، ضرب می شود. هر چه میزان NT  بیشتر باشد، بیشتر باشد، میزانLR بیشتر و بنابراین  ریسک بیشتر است. عکس این قضیه نیز صادق می باشد.(شکل 6) 

شکل ٦. ریسک تریزومی ٢١ در هفته دوازده بر اساس سن مادر (ریسک اولیه) و اثر ضخامت NT . 

استخوان بینی و سایر مارکرهای سونوگرافی سه ماهه اول
تقریباً در ٦٠ -٧٠ درصد جنین های مبتلا به سندرم داون و ٢ درصد جنین های نرمال، در سونوگرافی ١٤-١١ هفتگی، استخوان بینی دیده نمی شود. ناهنجاری شکل امواج داپلر  (Waveform) مجرای وریدی تقریباً در ٧٠ - ٦٥ درصد جنین های مبتلا به داون و ٥ درصد جنین های طبیعی دیده می شود. همچنین شیوع دیگر یافته های غیر طبیعی سونوگرافی مانند اگزومفالوس (exomphalos) بزرگی  مثانه (Megacystis)، شریان منفرد نافی، در اختلالات کروموزومی خاص بیشتر است. هر کدام از این یافته های سونوگرافی دارای یک نسبت احتمالی (LR) است که در ریسک اولیه ضرب می شود.

تست های بیوشیمیایی سرم مادر در سه ماهه اول
بطور طبیعی میزان  Free β-hCG با افزایش سن، حاملگی، کاهش می یابد، ولی در تریزومی ٢١، مقدار آن افزایش می یابد. میزان   PAPP-A بطور طبیعی با افزایش سن حاملگی، افزایش و در سندرم داون کاهش می یابد. در هر سن حاملگی، PAPP-A و Free β-hCG  یک نسبت احتمالی مشخص دارند که در ریسک اولیه ضرب می شود.  هرچه میزان β-hCG بیشتر و میزان PAPP-A  کمتر باشد، احتمال تریزومی ٢١ بیشتر است (شکل 7)

شکل ٧ . خطر وجود تریزومی ٢١ در هفته ١٢ بر اساس سن مادر و اثر میزان Free β-hCG  ( سمت چپ ) و  PAPP-A ( سمت راست)

 

ضخامت ترانس لوسنی گردن جنین
هیگروم کیستیک، ادم گردن و ترانس لوسنی گردن
در سه ماهه دوم و سوم حاملگی، تجمع غیر طبیعی مایع پشت گردن جنین، بعنوان هیگروم کیستیک و یا ادم گردنی  (nuchal edema)  تلقی می شود. تقریباً در ٧٥ درصد جنین های مبتلا به هیگروم کیستیک، اختلال کروموزومی وجود دارد و در ٩٥ درصد موارد، این اختلال سندرم ترنر می باشد. ادم گردنی علل متفاوتی دارد. تقریباً در یک سوم موارد، اختلال کروموزومی وجود دارد که ٧٥ درصد موارد مربوط به تریزومی ١٨ یا ٢١ می باشد. همچنین ادم گردنی ممکن است بدلیل نقایص قلبی-عروقی، ریوی، دیسپلازی اسکلتی ،(Skeletal dysplasia)،  عفونت مادرزادی، اختلالات متابولیک و هماتولوژیک باشد. در هر صورت و حتی در صورت نرمال بودن کروموزوم پیش آگهی جنین های دارای ادم گردنی، بد است. 
در سه ماهه اول بدون توجه به وجود یا  عدم وجودSeptation  و گسترش به کل سطح بدن یا  محدود بودن به گردن، از واژه ترانس لوسنسی گردن (NT) استفاده می شود. در طول سه ماهه دوم، ترانس لوسنسی از بین می رود و در موارد کمی ممکن است بصورت ادم گردنی یا هیگروم کیستیک با یا بدون هیدروپس جنرالیزه تظاهر کند. با استفاده از تظاهر سونوگرافی ضایعه، نمی توان میزان بروز نقایص کروموزومی و یا پیش آگهی را مشخص کرد.  افزایش NT در تریزومی ٢١ ، سندرم ترنر، سایر نقایص کروموزومی، خیلی از سندرم های ژنتیکی و ناهنجاری های جنینی دیده می شود. 
بروز این اختلالات بستگی به میزان ضخامت NT دارد نه به شکل ظاهری ترانس لوسنسی. بنابراین ریسک باید بر پایه اندازه گیری  ضخامت و نه بر اساس شکل ظاهری NT تعیین شده و ارزیابی شود.

 

سن حاملگی و طول سری- دمی (CRL)
سن حاملگی مناسب برای اندازه گیری NT ،هفته ١٤-١١ حاملگی می باشد. در این سن حاملگی، حداقل و حداکثرCRL   بترتیب ٤٥ و ٨٤ میلی متر است. 
به دو دلیل، یازده هفتگی بعنوان حداقل  سن حاملگی برای اندازه  گیری  NT  در نظر گرفته شده است.
١- تست غربالگری نیاز به دسترسی به تست تشخیصی دارد و CVS   قبل از یازده هفتگی با  عوارضی مانند (Transverse Limb reduction defects) همراه است. 
٢- با استفاده از سونوگرافی خیلی از نقایص دیگر جنینی از این سن حاملگی قابل تشخیص  هستند. بعنوان مثال تشخیص وجود acrania اننسفالی قبل از هفته یازده حاملگی میسر نیست، زیرا قبل از این سن حاملگی، ارزیابی مراکز استخوانی جمجمه قابل اعتماد نیست.  ارزیابی چهار حفره قلب و شریان های بزرگ فقط بعد از ده هفتگی امکان پذیر می باشد. همچنین ١٠- ٨ هفتگی همه جنین ها دارای فتق Midgut هستند که بصورت یک توده هیپراکوژن در Base بندناف دیده می شود. بنابراین در این سن حاملگی، نمی توان اگزومفالوس را تشخیص داد. مثانه فقط در ٥٠ درصد جنین ها در ده هفتگی، در ٨٠ درصد در یازده هفتگی و در تمام جنین ها در دوازده هفتگی دیده می شود. 
به سه دلیل مهم، سن حاملگی  6+13 هفتگی(که در این کتاب جهت راحت تر بودن از ١٤ هفتگی استفاده می کنیم- توضیح مترجم) بعنوان حداکثر سن حاملگی برای ارزیابی NT انتخاب شده است:
١- در جنین های مبتلا، می توان حاملگی را زودتر و با عوارض کمتر ختم کرد. 
٢- تجمع غیر طبیعی مایع پشت گردن جنین های مبتلا  به نقایص کروموزومی در هفته های ١٨ - ١٤ نسبت به قبل از ١٤ هفتگی، کمتر است. 
٣- احتمال موفقیت اندازه گیری در ١٣- ١٠  هفتگی، ١٠٠- ٩٨  درصد است و در هفته ١٤ بدلیل  موقعیت عمودی جنین و مشکل تر بودن اندازه گیری، میزان موفقیت ٩٠ درصد است.

 

تصویر و اندازه گیری
در ارزیابی ضخامت NT ،  دستگاه سونوگرافی باید از قدرت تفکیک بالایی برخوردار باشد و  Video- Loop function و کالیپری داشته باشد که  بتواند با دقت یک دهم میلی متر اندازه گیری کند. تقریباً در ٩٥ درصد موارد می توان براحتی  NT را با سونوگرافی شکمی اندازه گیری  کرد و در بقیه موارد باید از سونوگرافی واژینال استفاده کرد. نتایج سونوگرافی شکمی و واژینال یکسان است.
 در تصویری که NT  اندازه گیری می شود، باید فقط سر و قسمت بالای قفسه سینه دیده شود(شکل ٨). تصویر باید در حد امکان بزرگ شود، فقط در این صورت حرکت کوچک callipers  فقط به میزان 0.1 میلی متر اندازه را تغییر می دهد. هنگام  بزرگ کردن تصویر- قبل یا بعد از فریز (freeze) کردن باید gain را کاهش داد.این کار از قرار دادن callipers روی لبه مات (fuzzy) که باعث کم شدن میزان NT می شود، جلوگیری می کند. جهت اندازه گیری صحیح باید یک تصویر ساژیتال خوب- مانند تصویری که برای CRL لازم است  و موقعیت  neutral وجود داشته باشد. در صورتی که جنین دچار هیپراکستانسیون باشد. NT و به میزان 0.6 میلی متر افزایش و هنگام فلکسیون، به میزان 0.4 میلی متر کاهش می یابد.

شکل ٨. تصاویر سونوگرافی یک جنین ١٢ هفته ای. در هر شش تصویر مقطع ساژیتال خوبی وجود دارد. تصویر (a)  جهت اندازه گیری NT مناسب است. زیرا فقط سر و بالای توراکس در تصویر دیده می شود و غشای گردنی نازک کاملا جدا از پرده آمنیون دیده می شود. تصویر(b) بزرگنمایی برای اندازه گیری  NT خیلی کم است. تصویر (c) گردن جنین دچار هیپراکستانسیون است .تصویر (d) گردن دچار فلکسیون زیاد است.تصویر(e)  قدار ماکزیمم باید جهت NT در نظر گرفته شود.در تصویر(f ) بند ناف دور گردن جنین است. در این موارد  باید NT بالا و پائین بند ناف اندازه گیری شود و میانگین آن جهت ارزیابی ریسک مورد استفاده قرار گیرد.

از آنجایی که در این سن حاملگی پوست جنین و پرده آمنیون غشاهای نازکی هستند، باید  کاملا مراقب باشیم تا این دو را از هم تشخیص دهیم. جهت این کار می توانیم منتظر حرکت خودبخودی جنین باشیم یا ضربات آرام و سریع به شکم مادر وارد کنیم و یا از مادر بخواهیم که سرفه کند. 
بیشترین ضخامت NT  بین پوست و مهره های  گردنی باید اندازه گیری شود(شکل ٨)
Callipers باید روی خطی که ضخامت NT  را نشان می دهد. قرار گیرد وcrossbar کالیپر باید روی ، و خط سفید لبه دیده شود نه در مایع گردنی. در طول سونوگرافی باید بیش از یکبار  NT  را اندازه گیری کرد و نهایتاً باید بیشترین مقدار را ثبت کرد.
در ١٠-٥ درصد موارد ممکن است بند ناف دور-گردن جنین باشد و این باعث افزایش کاذب NT می شود.  . در این موارد NT بالا و پائین بند ناف اندازه گیری می شود و نهایتاً از میانگینآنها استفاده می شود (شکل 8f)
از نظر بالینی پاریتی،گراویدیتی،استعمال سیگار، دیابت، القای حاملگی، خونریزی در اوایل حاملگی و جنس جنین اثری بر میزان NT  ندارند. در ٩٥ درصد موارد تفاوت inter-observer و intra-observer٠ کمتر از 0.5 میلی متراست.