تحریک تخمک گذاری

تحریک تخمک گذاری نوعی درمان دارویی است که در خانم هایی که تخمک گذاری منظمی ندارند و یا دچار اختلال تخمک گذاری، تنبلی تخمدان یا بیماری پلی کیستیک تخمدان (PCOS) می باشند، بکار برده می شود و اغلب به ‌منظور افزایش تعداد و کیفیت تخمک جهت افزایش شانس باروری و میزان موفقیت درمان روش ‌های کمک بارروری (ART)، انجام می‌ شود. داروهایی که برای این منظور مورد استفاده قرار می گیرد تحت عنوان داروهای محرک تخمک ‌گذاری نامیده می‌شوند که با استفاده از این داروها می‌توان تعداد و کیفیت تخمک ‌ها را افزایش داد. پس از حصول تخمک یا تخمک های مناسب، به زوجین توصیه می شود که در زمان های خاص و یک روز در میان نزدیکی نمایند.

تقریباً در 25-15 درصد از موارد ناباروری اختلال عمل تخمک گذاری دیده می شود و در مواردی که تنها دلیل ناباروری باشد جواب به درمان بسیار رضایت‌بخش است. عملاً درمان موفقیت‌آمیز در این افراد به بررسی دقیق و کشف علت اصولی عدم تخمک گذاری بستگی دارد.

به طور رایج، در موارد استفاده از روش های کمک باروری (ART)، یکی از اقداماتی که در ابتدا انجام می شود، تحریک تخمک‌‌گذاری جهت به دست آوردن تعداد مناسب تخمک با کیفیت بالا می باشد. هر‌چند در زنان با عملکرد مناسب و طبیعی تخمدان، می توان جهت تهیه تخمک از سیکل طبیعی نیز استفاده کرد، ولی از آنجایی‌که این درمان ها مستلزم صرف وقت و هزینه می ‌باشند، ترجیح داده می‌ شود برای افزایش شانس باروری از تحریک کنترل‌شده تخمدان استفاده شود. برای تحریک تخمک گذاری در روش های ART درمانی (مانند IVF, ICSI و غیره)، بهتر است که در کنار به دست آوردن تعداد مناسب تخمک، تا جای ممکن، از تحریک بیش از حد تخمدان نیز جهت پیشگیری از خطرات احتمالی، اجتناب شود. بنابراین قبل از هر درمانی بایستی فرد به‌ طور دقیق مورد بررسی قرار بگیرد. برای این منظور پزشک علاوه بر معاینات بالینی دقیق، آزمایش‌های لازم را نیز درخواست می‌ دهد تا بر اساس نتایج آزمایش‌ها، مناسب‌ترین رژیم درمانی جهت تحریک تخمک گذاری و شروع درمان را انتخاب نماید.

 

 داروهای محرک تخمک گذاری

برای تحریک تخمک‌گذاری داروهای متعددی وجود دارد که بر اساس نظر پزشک موارد استفاده آنها متفاوت می‌باشد. در حال حاضر "کلومیفن سیترات" متداول‌ترین و رایج‌ترین دارو در تحریک ‌تخمک‌گذاری می باشد.

در مواقعی‌که سطح استروژن و گنادوتروپین‌هـا (FSH ،LH : مترشحه از هیپوفیز) طبیعی است ولی اختلال در تخمک‌گذاری وجود دارد؛ مانند خانم های مبتلا به PCOS، داروی مناسب برای تحریک تخمک‌گذاری، کلومیفن سیترات می باشد. درمان با کلومیفن سیترات، با دوز یک قرص (50 میلی ‌گرم روزانه)، از روز سوم تا هفتم و یا پنجم تا نهم سیکل قاعدگی شروع می‌ شود و برای بررسی وضعیت فولیکول ها، در روز دهم سیکل (در صورت شروع درمان از روز سوم) و یا روز دوازدهم سیکل (در صورت درمان از روز پنجم) سونوگرافی انجام می‌‌شود. در صورت رسیدگی فولیکول ‌ها به اندازه مورد نظر (20-18 میلی ‌متر) پزشک می‌تواند با تجویز آمپولHCG زمان تخمک‌‌گذاری را تعیین نماید. بهترین زمان نزدیکی برای باروری یک الی دو روز حوالی تخمک گذاری است. معمولاً این درمان سه الی پنج دوره تکرار می‌ شود. میزان دوز کلومیفن تا سه قرص در روز (150 میلی ‌گرم) قابل افزایش است ولی بیش از آن توصیه نمی شود.

احتمال بارداری پس از سه دوره درمان با کلومیفن سیترات 85% و پس از پنج دوره 99% می باشد. در موارد استفاده از روش IUI برای باروری، عموماً استفاده از کلومفین سیترات شانس باروری را افزایش می دهد. به همین منظور، پزشک از روز سوم یا پنجم سیکل قاعدگی به مدت چهار روز برای بیمار یک تا دو قرص کلومفین سیترات روزانه تجویز می ‌نماید. سپس با انجام سونوگرافی در روز 10 یا 12 سیکل قاعدگی، اگر اندازه و وضعیت فولیکول‌ها به 20-18 میلی متر رسیده باشد با تزریق 5000 یا 000/10 واحد HCG بیمار را برای انجام IUI به مدت 38-36 ساعت پس از آن آماده می ‌نماید.

از داروهای دیگر تحریک تخمک‌گذاری Human Menopausal Gonadotropin می باشد. HMG به طور طبیعی از ادرار خانم ‌های یائسه تهیه می شود و حاوی FSH و LH می‌باشد. استفاده از این دارو نیاز به کنترل دقیق دارد و برای پیشگیری از تحریک بیش از حد تخمدان، بررسی جواب تخمدان باید با فواصل 4-2 روز یکبار صورت بگیرد.

 

تلقیح اسپرم به داخل رحم ( IUI)

تلقیح داخل رحمی (IUI) که عملی نسبتا ساده و بدون درد است، شامل قرار دادن اسپرم مرد درون رحم زن برای تسهیل باروری می‌باشد. در این روش درمانی که لازمه انجام آن اطمینان از وجود لوله های سالم خانم است، عمل دریافت تخمک از زن انجام نمی‌گیرد و عمل تخمک‌گذاری و باروری آن مشابه روش طبیعی انجام می‌شود. بنابراین تلقیح داخل رحمی به عنوان یکی از روش‌های کمک باروری (ART) در نظر گرفته نمی‌شود.

تلقیح داخل رحمی یک روش درمان ناباروری است که اغلب توسط زوج‌های جوان که طی مدت حداقل یک سال سعی در بچه‌دار شدن داشته‌اند،‌ انتخاب می‌شود. هدف از IUI، افزایش تعداد اسپرم‌هایی است که به لوله‌های فالوپ محل باروری تخمک می‌رسند و به این ترتیب احتمال باروری را بالا می‌برند.

 در IUI از دستگاه سونوگرافی (اولتراسوند) برای تعیین اندازۀ فولیکول‌های در حال رشد حاوی تخمک استفاده می‌شود. پس از رشد کامل فولیکول‌ها و رسیدن تخمک‌ها به مراحل بلوغی مناسب، هورمون HCG نیز برای تحریک آزاد شدن تخمک‌ها از فولیکول‌ها به کار می‌رود.

همچنین نمونۀ مایع منی برای جدا کردن اسپرم‌های نُرمال و متحرک از آن، در آزمایشگاه شستشو داده می‌شود. پس از آماده سازی و کیفیت بخشی اسپرم در آزمایشگاه، مایع منی توسط یک کاتتر (لوله ظریف قابل ارتجاع) از طریق واژن (دهانه رحم) به درون رحم تزریق مستقیم می‌شود. این فرآیند، تعداد سلول‌های اسپرم که در رحم قرار می‌گیرند را به مقدار بیشنیه می‌رساند و به این ترتیب احتمال بارداری را افزایش می‌دهد. در آمیزش طبیعی حدود 10 درصد از کل اسپرم های انزالی از واژن به گردن رحم می رسند و با عمل IUI تعداد بیشتری از اسپرم های با کیفیت مناسب به داخل رحم راه می یابند.

 

بر اساس پژوهش ها، تجویز دارو جهت تحریک تخمک گذاری نیز می تواند شانس باروری را به میزان زیادی افزایش دهد. بعد از شروع دارو، در روزهای مختلف سونوگرافی انجام می شود و زمانی که فولیکول (کیسه حاوی تخمک در تخمدان) به اندازه مناسب رسید، داروی HCG به صورت عضلانی تزریق می شود که سبب بلوغ تخمک و انجام تخمک گذاری می گردد. 40 ساعت بعد از تزریق HCG، بیمار مراجعه کرده و عمل IUI  انجام می گیرد.

این روش زمان‌ بر نیست و حداقل مشکل را برای زوج به دنبال دارد. انجام IUI‌ دردناک نیست اما در خانم‌هایی که نسبت به معاینات زنان حساس می‌باشند، عبور کاتتر از گردنۀ رحم ممکن است کمی درد و گرفتگی ایجاد کند که البته موقتی بوده و با تمام شدن عمل، برطرف می‌شود. در صورتی که کاتتر، گردنۀ رحم را خراش داده باشد ممکن است پس از عمل کمی لکه‌بینی به دید شود اما در مدت کوتاهی متوقف می‌شود.

پس از IUI نیازی به بستری نیست و معمولاً مدت کمی بعد از انجام فرآیند، بیمار مرخص شده و می تواند فعالیت معمولی در حد متعارف داشته باشد و نیازی به استراحت مطلق نیست . این روش به دلیل ساده بودن و نزدیکتر بودن به روند طبیعی، تا چندین نوبت (معمولا 4-3 بار) با صلاحدید پزشکان قابل تکرار می باشد و در صورت عدم موفقیت، بیمار مجدداً توسط پزشک مشاوره شده و جهت میکرواینجکشن یا IVF تصمیم گیری می شود.

 

لقاح مصنوعی (IVF)

روشIVF، با سابقه‌ترین شکل از روش‌های کمک باروری (ART) است که پس از تحریک تخمدان ها و تخمک ‌گذاری، تخمک‌ها و اسپرم دریافت و لقاح در خارج از رحم انجام شده و پس از تشکیل جنین در محیط آزمایشگاه، جنین به داخل رحم منتقل می شود.

معمولاً در مواردی که شرایط رسیدن اسپرم به تخمک در رحم فراهم نباشد مانند انسداد لوله های رحمی و چسبندگی لگنی و یا تعداد کم و تحرک پایین اسپرم، از این روش برای لقاح استفاده می شود. همچنین در مواردی که سایر درمان های ساده تر از قبیل تحریک تخمک گذاری و یا عمل IUI (تلقیح داخل رحمی) ناموفق باشد، زوجین کاندید عملIVF می شوند. در طول یک سیکلIVF، تخمک‌های بالغ از تخمدان‌ها برداشته شده و در محیط آزمایشگاهی در مجاورت با اسپرم شوهر قرار داده می‌شود تا باروری تخمک و عمل لقاح انجام شود. سپس تخم بارور شده در شرایط مناسب کشت داده شده و پس از انجام تقسیمات جنینی در رحم مادر قرار داده می‌شود. بر حسب مراحل تکاملی جنین و شرایط رحم مادر، جنین در روز 3-2 یا 6-5 پس از تخمک‌ گیری، به رحم منتقل می‌گردد.وارد کاربرد IVF

به طور کلی در تمام مواردی که شرایط رسیدن اسپرم به تخمک در رحم فراهم نباشد مانند انسداد لوله های رحمی، چسبندگی های حفره لگنی، تعداد کم اسپرم و تحرک پایین اسپرم از روش IVF استفاده می شود.

• مشکلات لوله های رحمی : در خانم هایی که لوله های فالوپ بسته باشد و یا چسبندگی لوله ها یا اعضای لگنی وجود داشته باشد و یا خانم هایی که به دنبال حاملگی خارج رحمی لوله های آن ها برداشته شده و یا خودشان اقدام به بستن لوله های رحمی کرده اند، IVF به عنوان یکی از راهکارهای درمانی پیشنهاد می شود.

• آندومتریوز : در صورت عدم پاسخ به درمان جراحی و دارویی احتمال بارداری در خانم های مبتلا به آندومتریوز با روش IVF بیشتر است.

• علل مردانه : در مورد مردانی که با کاهش در تعداد یا اخلال در حرکت اسپرم و یا وجود آنتی بادی ضد اسپرم مواجه هستند.

• نازائی با علل ناشناخته : در 10 درصد موارد نازائی، علیرغم ارزیابی های کامل انجام شده ، علت مشخصی برای نازایی یافت نمی شود؛ در این موارد که "ناباروری با علت نامشخص" تعریف می شود، بعد از انجام چند نوبت IUI ناموفق، روش IVF انتخاب می شود.

• نازایی با علل ایمنولوژیک : در بعضی از خانم ها،‌ علیه اسپرم مرد ماده ای بنام آنتی بادی ضد اسپرم ترشح می شود که اسپرم ها را از بین می برد و یا آنها را غیرفعال می کند که این حالت، نازایی ایمنولوژیک محسوب می شود و بعد از انجام چند نوبت IUI ناموفق IVF انتخاب می شود.

 

میکرواینجکشن یا تزریق اسپرم داخل تخمک (ICSI)

میکرواینجکشن تکنیکی است که با استفاده از روش های پیشرفته، یک اسپرم را به طور مستقیم داخل تخمک تزریق می نمایند و برای مدت معینی در دستگاه انکوباتور کشت داده تا به دنبال آن لقاح، تقسیم سلولی و تشکیل جنین صورت گیرد. تزریق اسپرم درون سیتوپلاسم بر این نکته تأکید دارد که تا زمانی که اسپرم وجود داشته باشد، حتی به تعداد بسیارکم، باروری امکان‌پذیر است. به طور کلی این روش ‌در مواردی استفاده می شود که اسپرم مرد از نظر تعداد، تحرک و یا شکل، کیفیت لازم را نداشته باشد و یا چندین مورد عمل IVF انجام شده باشد و به نتیجه نرسیده باشد. البته این فرآیند بدان معنی نیست که میکرواینجکشن تضمینی برای بارداری ایجاد می‌کند اما این روش، شروع فرآیند پیچیده باروری را آسان تر خواهد کرد.

 

 

 

 

 

 

 

 

مراحل میکرواینجکشن

مراحل این روش کاملاً مشابه مراحل IVF است؛ اما به جای اینکه بارور شدن تخمک در ظرف آزمایشگاهی انجام گیرد، متخصص جنین‌شناس اسپرم‌های متحرک با شکل نرمال را از نمونه مایع منی استخراج کرده و به طور مستقیم در هر تخمک یک اسپرم تزریق می‌کند. یعنی مراحل تحریک تخمدان، جمع آوری تخمک و تهیه اسپرم صورت می گیرد و فقط در مرحله چهارم برخلاف آی وی اف که اسپرم شوهر در کنار تخمک خانم در ظرفی کنار هم ریخته می شود تا اسپرم خودش وارد تخمک شده و آن را بارور کند؛ در روش میکرواینجکشن، اسپرم به داخل تخمک تزریق شده و در پی آن لقاح انجام می گیرد. در این روش، جنین شناس با استفاده از میکروسکوپی با بزرگنمایی بالا قادر به تمایز اسپرم های طبیعی از غیر طبیعی بوده که پس از بی حرکت کردن اسپرم، به وسیله سوزنی بسیار نازک آن را به داخل تخمک تزریق می نماید و به دنبال آن لقاح، تقسیم سلولی و تشکیل جنین صورت می گیرد. برای بارور نمودن تخمک با این روش، نیازی به استفاده از تعداد زیادی اسپرم نبوده و برای هر تخمک، یک اسپرم تزریق می گردد. پس از تشکیل جنین، انتقال جنین به داخل رحم و سایر مراحل مانند روش IVF انجام می شود.

انجام ICSI در یک سیکلIVF، احتمال وقوع بارداری را افزایش می دهد، اما بعد از رخ دادن بارداری، هیچ تفاوتی در شانس موفقیت بارداری ندارد.

البته برخی پزشکان پیشنهاد می دهند که انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست انجام شود. به این معنی که تخمک‌های بارور شده به مدت 5 تا 6 روز در محیط خارج رحم باقی بمانند تا مراحل تکاملی خود تا بلاستوسیست را طی نموده و سپس منتقل شوند.

 

 

در عمل میکرواینجکشن نیز مانند IVF برای افزایش درصد موفقیت چندین تخمک لقاح می یابد. لذا تعداد جنین های تشکیل یافته زیاد است؛ اما تعداد جنین‌های انتقالی به سن خانم، کیفیت جنین‌ها، تعداد دفعات قبلی درمان باروری و وضعیت رحم خانم بستگی دارد. اگر سایر جنین های تشکیل یافته کیفیت مناسبی داشته باشند، تعدادی از آن ها با رضایت زوجین منجمد و نگهداری می شوند تا در صورت نیاز برای بارداری های بعدی از این جنین ها استفاده شود.

 

موارد کاربرد میکرواینجکشن

• زمانی که تعداد اسپرم‌های مرد بسیار کم باشد .

• دیگر مشکلات ناشی از اسپرم همچون شکل غیر طبیعی یا تحرک کم وجود داشته باشد.

• تلاش‌های پیشین برای انجام لقاح خارج رحمی منجر به شکست یا نرخ پایین باروری شده باشد.

• مردان با سابقه وازکتومی که نیاز به برداشت اسپرم از بیضه‌ها یا اپیدیدیم (محل بلوغ اسپرم) می‌باشد.

• در شرایطی که تعداد اسپرم‌ها در مایع منی، صفر شمارش شده است ولی در بافت بیضه اسپرم وجود دارد (آزواسپرمی غیر انسدادی)

• وجود مشکل در انجام انزال مانند افرادی که دچار آسیب طناب نخاعی،‌ دیابت و دیگر اختلالات هستند.