تاریخچه تشخیص ویروس HPV

در دهه 1970، هارلد زور هاوسن ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) را در زگیل و سرطان دهانه رحم شناسایی کرد و سپس سویه های  مختلف HPV را جدا و کلون کرد. تحقیقات او نشان داد که بیماران مبتلا به انواع HPV 16 و 18 بیشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان بودند. در سال 2008، دکتر هاوسن جایزه نوبل را برای فعالیت پیشگامانه خود در زمینه HPV دریافت کرد.

ویروس پاپیلومای انسانی می تواند سرطان دهانه رحم، واژن، ولو، آلت تناسلی و مقعد، و همچنین برخی سرطان های سر و گردن، زگیل های تناسلی-مقعدی و پاپیلوماتوز تنفسی راجعه ایجاد کند. سازمان بهداشت جهانی (WHO) تخمین می زند که از سالانه 500000 مورد جدید سرطان دهانه رحم، 80 درصد زنان 15 تا 45 ساله در کشورهای در حال توسعه ، تحت تاثیر قرار می گیرند. این امر به طور عمده بر زنان ساکن در آمریکای لاتین و کارائیب، مناطق جنوب صحرای آفریقا و آسیای جنوب شرقی تأثیر می گذارد (شکل زیر). تنها 5٪ زنان در این مناطق در 5 سال گذشته برای بیماری سرطان گردن رحم طی غربالگری شناسایی شده اند.

 

ویروس پاپیلومای انسانی

ویروس پاپیلومای انسانی یک ویروس بدون پوشش و دارای DNA دورشته است. ژنوم آن در یک کپسید شامل پروتئین های ساختاری اصلی و فرعی (L1 و L2) محصور شده است. این ویروس عمدتا از طریق تماس جنسی گسترش می یابد. بیش از 100 زیرمجموعه HPV وجود دارد و این ویروس در 99.7٪ زنان مبتلا به سرطان دهانه رحم یافت می شود. سویه های HPV 16 و 18 باعث ایجاد بیش از 70٪ موارد سرطان گردن رحم می شوند.

هنگامی که HPV به بدن میزبان وارد می شود، عفونت در سلول های اپیتلیال داخل مخاط گسترش می یابد (شکل زیر). اگرچه 50 درصد از بیماران، آنتی بادیهای ضد ویروس را تولید می کنند، این آنتی بادی ها مؤثر نبوده مگر اینکه پروتئین L1را هدف قرار دهند. پس از آلوده شدن، سلول ها می توانند خصوصیات اولیه سرطانی را ایجاد کنند که منجر به نئوپلاسم سلول های اپیتلیال گردن رحم (CIN) یا آدنوکارسینوم در محل (AIS) می شود. در صورت عدم درمان ، CIN درجه II / III و AIS می تواند به کارسینوم سلول سنگفرشی یا آدنوکارسینوم تبدیل شوند.

ویروس پاپیلوم انسانی (HPV). مجوز از کمیته فیزیولوژی و پزشکی نوبل 2008 مجددا تولید شده است.

 

در کشورهای غربی، آزمایش سیتولوژیک Papanicolaou و آزمایش DNA مربوط به HPV در تشخیص سلولهای پیش سرطانی و سرطانی مورد استفاده قرار می گیرد. پیگیری های بعدی شامل استفاده از کولپوسکوپی برای ارزیابی گردن رحم و بیوپسی می باشد. در نتیجه، کشورهای توسعه یافته شاهد کاهش چشمگیر مرگ و میر ناشی از سرطان گردن رحم هستند. در مقابل، زنان در کشورهای در حال توسعه از این پیشرفت های تکنولوژیک بهره مند نمی شوند. غربالگری و تشخیص سرطان دهانه رحم به دلیل کمبود بودجه، زیرساخت ها و آسیب شناسان آموزش دیده در کشورهای در حال توسعه به چالش بزرگی تبدیل شده است. در نتیجه، سایر رویکردهای ابتکاری که مقرون به صرفه، کارآمد و موثر هستند، برای بهبود تشخیص سرطان سرویکس در کشورهای در حال توسعه مورد مطالعه قرار گرفته است.

عوامل خطر

از آنجا که سرطان دهانه رحم ناشی از یک ویروس قابل انتقال جنسی است، عوامل خطر آن مشابه دیگر عفونت های جنسی است. این عوامل شامل سن فرد در اولین فعالیت جنسی، شرکای جنسی متعدد، سن کم در اولین زایمان، افزایش تعداد بارداری ها، مصرف سیگار ، سرکوب ایمنی (به عنوان مثال عفونت ویروس نقص ایمنی بدن (HIV) یا داروهای سرکوبگر ایمنی) و استفاده از قرص های ضد بارداری  به مدت طولانی می باشد. در برخی از مناطق، آداب و رسوم اجتماعی می تواند زنان را در معرض خطر ابتلا به HPV قرار دهد؛ برای مثال عفونت HPV در مناطقی که ازدواج های سنین پایین، چند زبانی و استفاده از قرص های ضد بارداری طولانی مدت شایع است به صورت اندمیک شایع است. زنان در صورت وضعیت اجتماعی-اقتصادی ضعیف، دسترسی محدود به مراقبت های بهداشتی و شوهران با سابقه شریک جنسی چندگانه بیشتر در معرض خطر ابتلا به سرطان گردن رحم هستند.

 

غربالگری و درمان

مطالعات ثابت می کنند که برنامه های درمانی موثر هستند. زنان در ابتدا در مورد خطرات و مزایای برنامه های درمانی مشاوره می شود. آنها تحت معاینه اسپکولوم قرار می گیرند و اسید استیک (5٪ -5٪) روی گردن رحم قرار می گیرد. گردن رحم به صورت بصری بازرسی می شود (در حقیقت با یک چراغ قوه). اگر ضایعات استوئید مشاهده شود، یافته ها با بیمار مورد بحث قرار می گیرند و درمان فوری با کرایوتراپی ارائه می شود. بازرسی بصری با اسید استیک (VIA) دارای حساسیت 77٪ و ویژگی 86٪ است.

یک مطالعه در تایلند 5999 زن را استخدام کرد که 789 (13.3٪) آنها پس از VIA مثبت را آزمایش کردند. 738 نفر (92.5٪) موافقت کردند که کریوتراپی را انجام دهند. بین یافته های VIA پرستاران و متخصصین زنان (92٪) و تصمیم گیری آنها برای درمان (93٪) همبستگی بسیار زیادی وجود داشت که نشان می داد که ارائه دهندگان خدمات بهداشتی می توانند برای انجام تکنیک صفحه نمایش و پیشرفته آموزش ببینند. خوشه های تصادفی در گروه های VIA و کنترل (مراقبت های استاندارد) در هند. کسانی که مثبت را تحت آزمایش قرار دادند، تحت نظر کولپوسکوپی، نمونه برداری بیوپسی و کریوتراپی توسط پرستاران در همان بازدید قرار گرفتند. از 31343 مورد تحت درمان با ویروس آنفولانزا 3088 نفر (9.9٪) مثبت بودند، 3052 کولپوسکوپی (9.7٪) و 2539 (8.1٪) بیوپسی ها را انجام دادند. در گروه VIA و گروه شاهد 97 و 1303 مرگ و میر بود. کاهش قابل ملاحظه بار ناشی از گردن رحم در 5 تا 7 سال رخ داده است. این مطالعه تاکید بر غیر عملی بودن بازدید چندگانه برای تشخیص و درمان و اینکه یک غربالگری VIA تنها می تواند بروز سرطان سرویکس و مرگ را به طور موثر کاهش دهد.

 

تستHPV DNA  

یک مطالعه اخیر در مقایسه با آزمایش DNA، آزمایش های سیتولوژیک، VIA و مراقبت های استاندارد بر روی میزان بروز سرطان دهانه رحم در هند را مقایسه کرد. از 131،749 زن واجد شرایط در این مطالعه، گروه آزمایش شده با HPV، در مقایسه با گروه مراقبت های استاندارد کاهش چشمگیری در میزان سرطان پیشرفته سرطان دهانه رحم و مرگ و میر سرطان دهانه رحم داشت. جالب توجه است، در مقایسه با گروه کنترل در گروه VIA یا گروه آزمایشات سیتولوژیک، میزان سرطان های پیشرفته ی گردن رحم یا مرگ و میر ناشی از سرطان دهلیزی کاهش نیافت. نویسندگان نتیجه گرفتند که غربالگری HPV می تواند به طور بالقوه میزان مرگ و میر را در عرض 5 تا 10 سال کاهش دهد. با این حال، آنها نمی توانستند اختلاف بین این و مطالعات قبلی خود را توضیح دهند. 14 آزمایش در اروپا و آمریکای شمالی نشان داده است که غربالگری HPV در تشخیص ناهنجاریهای پیش آگهی حساسیت بیشتری نسبت به آزمایشات سیتولوژیک دارد.آزمایش HPV DNA که برای این مطالعه مورد استفاده قرار گرفت.  میزان20 تا 30 دلار برای هر تست هزینه می شود. با این حال، نویسندگان اظهار داشتند که آزمون HPV ساده، مقرون به صرفه و دقیق با حساسیت 90.2٪ و ویژگی 84.2٪ است.

 

 واکسن HPV

در ژوئن 2006، اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) واکسن Gardasilرا تأیید کرد که 100٪ آن را در برابر HPV نوع 16 و 18 محافظت می کند. ابتدا در سال 2007 مجوز داده شد و تنها در اروپا تایید شد. در اکتبر 2009 FDA استفاده خود را در ایالات متحده تأیید کرد. مطالعات نشان می دهد که Cervarix در جلوگیری از تغییرات پیش سرطانی سرویکس 93٪ موثر است. هر دو واکسن به یک سری از تزریق داخل عضلانی 0.5 میلی لیتر نیاز دارند. واکسن ها از ذرات ویروس مانند تشکیل می شوند، غیر عفونی هستند و فقط برای پیشگیری استفاده می شوند. ملل غربی به سوالاتی پاسخ داده اند که به چه واکسن نیاز دارند و دختران باید چه میزان آن را دریافت کنند. کمیته ایمن سازی ایالات متحده توصیه می کند که دختران و زنان بین 9 تا 26 ساله باید واکسن چهارساله ای دریافت کنند. مقاله مقدماتی WHO در مورد واکسن HPV توصیه می کند که این بخشی از برنامه های ایمن سازی ملی باشد. Gardasil هزینه تقریبا 90 دلار در هر دوز (270 دلار برای 3 دز). چندین مدل محاسبه کرده اند که واکسیناسیون دختران در تنظیمات فقیر با صرفه جویی در هزینه تنها در صورتی انجام می شود که واکسن سه گانه (از جمله واکسیناسیون و آموزش و پرورش) بین 10 تا 25 دلار قیمت گذاری شده است با کمک سازمان بهداشت جهانی، سازمان های بین المللی و منابع مالی دیگر ممکن است این امکان را داشته باشد با این حال، واکسن HPV یک فنجان چای نیست. حتی اگر این واکسن مقرون به صرفه و به طور گسترده در تنظیمات منابع فقیر در دسترس باشد، میزان سرطان دهانه رحم در طول دهه ها به علت فاز تاخیر بین عفونت و سرطان کاهش نمی یابد.

 

نتیجه گیری

پیشگیری از سرطان دهانه رحم با کمترین نیاز به برنامه های غربالگری و موثر برای غربالگری برای ایجاد جوامع و نیازهای آنها طراحی شده است. واضح است که آزمایشات Papanicolaou به طور منظم غیر عملی است. اگر آزمایش HPV در دسترس و مقرون به صرفه باشد، سادگی، حساسیت و سرعت آن در دستیابی به نتایج می تواند به شدت بر آینده سرطان دهانه رحم تاثیر بگذارد. با این وجود، هیچ کدام از این فناوری ها واقعا بدون برنامه های تبلیغاتی برای زنان و جوامع آنها در پیشگیری از سرطان دهانه رحم موثر نخواهد بود.

 

نکات اصلی

سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که از 500000 مورد جدید سرطان دهانه رحم سالانه، 80 درصد زنان 15 تا 45 ساله که در کشورهای در حال توسعه زندگی می کنند، تاثیر می گذارد. از آنجا که سرطان دهانه رحم ناشی از یک ویروس منتقله از راه جنسی است، عوامل خطر، مشابه دیگر عفونت های جنسی است: سن اولیه در فعالیت جنسی، شرکای جنسی متعدد، افزایش تعداد حاملگی ها، سیگار کشیدن، سرکوب ایمنی (به عنوان مثال ، ویروس نقص ایمنی بدن یا دارو) و استفاده طولانی مدت از داروهای ضد بارداری خوراکی. آداب و رسوم اجتماعی می تواند زنان را در معرض خطر ابتلا به ویروس پاپیلوم انسانی (HPV) قرار دهد. تست Papanicolaou، آزمایش HPV DNA و واکسن HPV برای زنان در کشورهای در حال توسعه لازم است.