وجود همزمان آنتی بادی های آنکا (ANCA) و anti-GBM )Anti-glomerular basement membrane ) بنظر نادر می رسید اما مطالعات اخیر،  تعداد کم و نتایح مختلفی را در چنین موارد مثبتی گزارش نموده است. برای مطالعه این موضوع ما بطور پیش فرض خصوصیات بالینی و نتایج دراز مدت یک گروه بزرگ 568 نفری همزمان از بیماران دچار واسکولیت وابسته به آنکا، 41 بیمار دچار بیماری anti-GBM، و 37 بیمار دبل مثبت آنکا و anti-GBM از 4 مرکز اروپایی را مورد بررسی قرار دادیم. بیماران دبل-مثبت خصوصیات واسکولیت های وابسته به آنکا (ANCA-associated vasculitis (AAV از جمله توزیع سن بالاترو علائم طولانی تر قبل از تشخیص، و خصوصیات بیماری anti-GBM ازجمله بیماری حاد کلیوی و شیوع بالای هموراژی ریوی را به اشتراک گذاشتند. علیرغم داشتن شواهد بیشتری در مورد آسیب های مزمن در بیوپسی های کلیوی در مقایسه با بیماران مبتلا به  بیماری anti-GBM، بیماران دبل-مثبت گرایش بیشتری داشتند که از وابستگی به دیالیز بعد از درمان بی نیاز گردند و در مقایسه با بیماران تک-مثبتی از بقای حد واسط  و درازمدت کلیوی برخوردار بودند.اما عملکرد کلیه بیماران در تمامی گروهها یکسان بود. هیچ بیمار تک-مثبتی anti-GBM عود بیماری را تجربه نکرد، درحالیکه تقریبا نیمی از بیماران نجات یافته دچار AAV و بیماران دبل-مثبت عود بیماری را در طول یک پیگیری متوسط 4.8 ساله شاهد بودند. بنابراین، بیماران دبل-مثبت یک فنوتیپ خاص داشتند که نیازمند درمان تهاجمی زود برای بیماری  anti-GBM  و یک پیگیری درازمدت با دقت و سرکوب سیستم ایمنی برای AAV هستند. از آنجاییکه دبل-مثبت بودن شایع بنظر میرسد، تحقیقات بیشتری برای مشخص کردن مکانیسم موجود این همراهی و تعیین روشهای مطلوب درمانی نیاز می باشد.

بیماری ضد غشای پایه گلومرولی (GBM) و واسکولیت وابسته به آنکا (AAV) بیماری های نادری در اروپا هستند که بترتیب شیوع 1 و 20 در یک میلیون جمعیت در سال دارند. اما وجود همزمان هردوی آنتی بادی های آنکا و anti-GBM در یک بیمار بخوبی دیده شده و با شیوع بسیار بیشتری از آنچه انتظار می رود اتفاق می افتد. این پدیده ابتدا در چندسال اولی که آنکا در دهه 1980 معرفی گردید گزارش شد و در 30 سال بعد در کل جهان مشاهده گردید. اگر چه مکانیسم این پدیده کاملا مشخص نیست اما واضح است که هر دو آنتی بادی مرتبط با این دو بیماری کاملا مجزا هستند و این پدیده بدلیل واکنش متقاطع بین دو آنتی بادی اتفاق نمی افتد.  

چندین مطالعه نتایج با یافته های متضاد درمورد  بیماران دبل-مثبت گزارش نموده اند؛ بعضی عواقب بهتری در مقایسه با بیماران تک-مثبتی بیماری anti-GBM ارائه داده اند، درحالیکه دیگران توصیه کرده اند که بیمارانی که دبل-مثبت هستند عواقب بدتری خواهند داشت. اما این تحقیقات بعلت سایز کوچک (اغلب کمتر از 20 مورد) عموما محدود هستند.

هدف این تحقیق توصیف خصوصیات بالینی و عواقب درازمدت گروه بیماران دبل-مثبت آنکا و anti-GBM می باشد. با توجه به نادر بودن این بیماران ما مواردی از 4 مرکز نورولوژی اروپای شمالی که درمانهای یکسان از جمله تعویض پلاسما، سیکلوفسفامید و استروئید برای این بیماری ها دریافت کرده بودند را شناسایی نمودیم. ما خصوصیات بالینی و عواقب را برای آنهاییکه فقط یا برای AAV مثبت بودند و یا فقط برای anti-GBM مقایسه نمودیم. بدلیل اینکه بیماران دبل-مثبت اغلب در زمان بروز شبیه به آنهایی بودند که فقط anti-GBM شان مثبت بود، ما بافت شناسی و درمان در این دو گروه را نیز مقایسه نمودیم.

نتایج

بین سال 2000 تا 2013 بطور کل 646 مورد در 4 مرکز از 3 کشور شناسایی گردیدند: 568 بیمار مثبت برای AAV، 41 بیمار مثبت برای anti-GBM، و 37 بیمار که برای هر دو بیماری مثبت بودند (دبل-مثبت). نسبت دبل-مثبت به anti-GBM مثبت-تکی در هر 3 کشور مشابه بود (47%)؛ اما بیمارانی که دبل-مثبت بودند نسبت متغیری از موارد AAV را نشان دادند (3% تا 10.5%؛ روی هم رفته 6.1%). گروه مثبت-تکی anti-GBM توزیع سنی معمول این بیماری را نشان دادند، درحالیکه بیماران دبل-مثبت توزیع سنی مشابه بیماران مثبت-تکی AAV را داشتند (عکس 1). هیج تفاوت معنی داری از لحاظ جنسیتی بین این 3 گروه وجود نداشت. قابل ذکر است که 1 بیمار در گروه دبل-مثبت پیشینه تشخیص آنتی میلوپراکسیداز (MPO) و AAV در2 سال قبل از دبل-مثبت شدن داشت.

 

در گروه AAV، نسبت بیمارانی که PR3 مثبت بودند به بیمارانی که MPO مثبت بودند تقریبا برابر بود. اما در گروه دبل-مثبت نسبت مقایسه ای زیادی از بیمارانی که MPO مثبت بودند وجود داشت (70% در مقایسه با 48%). یک بیمار در گروه دبل-مثبت برای هر سه آنتی بادی MPO ، PR3 و anti-GBM مثبت بود. قابل ذکر است این بیمار سابقه مصرف مواد مخدر داشت و هپاتیت C او نیز مثبت بود. بدلیل اینکه روشهای مختلفی از جمله ایمونوفلورسنت غیرمستقیم و آزمون آنتی ژن-اختصاصی برای تایید مثبت بودن آنکا در طول این تحقیق بکار گرفته شد، امکان استاندارسازی مقایسه ای تیتر آنکا وجود نداشت.

 

هیستوپاتولوژی

بدلیل اینکه گروه anti-GBM و گروه دبل-مثبت شدت بیماری مشابهی در زمان ورود به تحقیق داشتند، ما آنالیزهای جزئی تری برای مقایسه تفاوت های درمانی و هیستوپاتولوژیکی در این دو گروه انجام دادیم. همانطور که در جدول 2 نشان داده شده، تقریبا دو سوم بیماران در هر دو گروه تحت بیوبسی کلیوی قرارگرفتند. شدت بیماری کلیوی در آنهایی که بیوبسی انجام گرفت در هر دو گروه مشابه و برابر شدت بیماری کلیوی در گروه مادر بود و این نشان میدهد که یافته های بیوبسی ممکن است بین گروهها بعنوان نشانه و در عین حال قابل قیاس باشد. با توجه به اختلاف سن بین گروه های اصلی، میانگین سن در زیرگروه بیمارانی که تحت بیوبسی قرارگرفتند در گروه anti-GBM نسبت به گروه دبل-مثبت کمتر بود.  

 

درمان

اختلاف قابل توجهی بین گروه مثبت anti-GBM تکی و گروه دبل-مثبت با توجه به درمان اولیه که در آنها تجویز میشود وجود نداشت و اکثرا مراقبت های استاندارد دریافت میکردند: استروئیدها، سیکلوفسفامید، و تعویض پلاسما.

 

پیامدها و نتایج

بیماران و آنهاییکه از لحاظ کلیوی نجات یافتند برای هر سه گروه در 3 و 12 ماه در جدول 3 خلاصه گردیده است. نجات کلی بیماران درهمه گروهها در هر دو زمان مشابه بود. بقای کلیه در هر دو زمان در گروه AAV مطلوب بود، اگرچه تفاوت معنی داری در نسبت بیمارانی که نیازمند دیالیز بودند در گروه anti-GBM و گروه دبل-مثبت وجود نداشت. نسبت بیمارانی که نارسایی کلیه داشتند و وابسته به دیالیزبودند و آنهاییکه عملکرد کلیه شان بهبود یافته بود و زنده مانده بودند در یک سال بطور زیادی بین گروهها متفاوت بود؛ از 17% در بیماران مثبت anti-GBM تکی تا 29% در بیماران دبل-مثبت و 49% درموارد AAV .

 

بحث و نتیجه

این تحقیق بزرگترین تحقیق چاپ شده برای مقایسه عواقب بیمارانی که هم برای آنتی بادی های آنکا و هم برای anti-GBM مثبت بودند با بیمارانی که فقط برای یکی از این بیماری های مثبت بودند می باشد. بنابراین این تحقیق چندین نتیجه مهم را مطرح می نماید: پدیده دبل-مثبت متداول است، این بیماران عوارض جانبی و مرگ و میر معمولی بیماری anti-GBM را تجربه میکنند و برایشان همیشه خطر دراز مدت عود تیپیکال AAV وجود دارد.

بیمارانی که دبل-مثبت هستند شامل تقریبا نیمی از موارد بیماری anti-GBM  که در مراکز ما از سال 2000 دیده می شود، و همچنین شامل بیش از 10% بیماران AAV با درگیری کلیوی موجود در مرکز انگلیس در همین بازده زمانی می باشند.  نسبت موارد AAV در مراکز دیگر متغیر بود. قابل ذکر است که یک تحقیق اخیرا گزارش نموده است که بیش از 60% بیماران با بیماری anti-GBM اتوآنتی بادی هایی علیه اپی توپ خطی MPO داشتند که این  در مقایسه با 24% آنهایی که آنتی بادی علیه پروتئین طبیعی تعیین شده با روشهای معمول داشتند بود. مطالعه ما این تضاد مشترک را برجسته می کند و مشاهدات ما نیاز به تعیین نوع آنتی بادی جایگزین در تمامی موارد بیماری AAV یا anti-GBM دارد.

در این تحقیق وسیع، ما شدت قابل قیاسی از بیماری را بین موارد مثبت تکی anti-GBM و موارد دبل-مثبت دیدیم، که تقریبا 60% بیماران نیازمند درمان پیوند کلیه و یک سوم با پیشرفت هموراژی ریه در هر دو گروه بودند. بررسیها به این منجر شد که در واقع این تظاهرات شدید بیماری است که روی بقای کلی بیمار تاثیر دارد و چون آنها در بیماران مبتلا به بیماری anti-GBM و آنهاییکه دبل- مثبت میباشند شایع هستند (شیوع کمتری در AAV)، اشاره براین دارد که بیماری anti-GBM فنوتیپ بیماری اولیه "غالب" در موارد دبل-مثبت میباشد. اما این بیماران همچنین خصوصیات بالینی AAV از جمله توزیع سنی بالاتر، علائم اولیه طولانی تری از علامتهای سیستمیک، و خصوصیات آسیب های مزمن روی بیوبسی کلیه را نیز بروز میدهند. علاوه براین، بررسیها نشان میدهد که بیمارانی که دبل-مثبت هستند، خطر متوسط پیشرفت به طرف ESRD را در مقایسه با موارد مثبت تکی AAV یا anti-GBM  دارند. این ممکن است مربوط به مشاهده این باشد که یک سوم بیماران که دبل-مثبت بودند و در ابتدا نیازمند دیالیز بودند پس از 3 ماه عملکرد مستقل کلیه را بدست آوردند. این بهبود کار کلیه بیشتر در بیماری AAV بود تا بیماری anti-GBM، درحالیکه دستیابی عملکرد نرمال کلیه از دیالیزبسیار غیر معمول است، و شامل بعضی گزارش های قبلی از موارد دبل-مثبت بوده است.

این موضوع که آن دسته از بیمارانی که دبل-مثبت بودند این گرایش به بهبود عملکرد کلیه و متوسط بقای کلیوی دراز مدت را دارا بودند، باوجود آسیب های کلیوی مزمن تر روی بیوبسی کلیه و سن بالاتر، بسیار قابل توجه میباشد. این افراد بنظر میرسد سطوح پایین تری از آنتی بادی های anti-GBM دارند که نشان میدهد آنها خیلی زود در دوره بیماری anti-GBM شناسایی شدند و یا فرم خفیف تری از بیماری را دارا بودند. قابل ذکر است که چندین گزارش اخیر از انواع "غیرمعمول" بیماری anti-GBM وجود دارد که با درگیری کلیوی با شدت کمتر از معمول  مشخص شده اند. تفاوت ها در زیرگروه های آنتی بادی یا آنتی ژن یا اختصاصیت اپی توپ ممکن است باعث این تفاوت ها شده باشد. با اشاره به بیمارانی که دبل-مثبت هستند، تحقیق قبلی نشان داده که آنها طیف وسیع تری از آنتی بادی های anti-GBM را دارا یودند و واکنش کمتری به a3(IV)NC1 در مقایسه با بیمارانی که مثبت-تکی  هستند دارند. بنابراین ممکن است که اختلاف در آنتی ژن یا اختصاصیت اپی توپ، تفاوت در پاسخ به درمان را در گروه ما بیان نماید؛ اما؛ ما قادر به بررسی این موضوع با جزئیات در یک تحقیق دیگر نبودیم. علاوه براین، ما قادربه شناسایی پیش بینی کننده های هیستوپاتولوژیک بهبودی نبودیم که یک محدودیت بالای آنالیز ما محسوب میشد. تحقیقات قبلی نشان دادند که نسبت گلومرول کرسنتیک و نرمال در بیماری anti-GBM پیش بینی تشخیص و شروع بیماری میباشد، و طبقه بندی تشخیصی براساس یافته های هیستوپاتولوژیکی وجود گلومرولونفریت وابسته به آنکا را پیشنهاد داده است. اما اینکه آیا این مشاهدات در مورد بیماران دبل-مثبت صدق میکند یا نه مشخص نیست. با توجه به نادر بودن کلی بیماری anti-GBM، یک بررسی وسیع تر چندمرکزی ضایعات هیستوپاتولوژیکی در این موارد نیاز است تا پیش بینی کننده های قابل اعتماد تشخیصی را مورد بررسی قرار دهد. با این اطلاعات، مشاهدات ما نشان میدهد که در حالیکه بیماران دبل-مثبت بطور عمده همانند افرادی با بیماری anti-GBM رفتار میکنند، زیرگروهی از بیمارانی که از ایتدا وابسته به دیالیز بودند ممکن است بیشتر به درمان پاسخ دهند و درمان تهاجمی ممکن است در بعضی موارد تضمین کننده باشد.

یکی دیگر از ویژگی های قابل توجه AAV که در بیماران دبل-مثبت دیده میشود خطر عود بیماری است. پیگیری درازمدت پیشنهادی توسط تحقیق ما نشان میدهد که تقریبا نیمی از بیماران زنده مانده که دبل-مثبت بودند در طول این مدت عود بیماری را تقریبا با میزان یکسانی در مقایسه با گروه بیماران AAV مثبت-تکی تجربه نموده اند. همانطور که انتظار میرود این عودها بیشتر در بیمارانی که PR3 مثبت هستند و در تیتر آنکای آنها افزایش وجود دارد دیده میشود. قابل توجه است که 1 بیمار که دارای هر دوی آنتی بادی های آنکا و anti-GBM بود نیز دچار عود گردید. این مشاهدات نشان میدهد که اگرچه فنوتیپ غالب اولیه بیماری در این بیماران anti-GBM میباشد، برخلاف بیماران anti-GBM تکی ، این موارد نیازمند پیگیری درازمدت مکرر و سرکوب سیستم ایمنی میباشند. آن یک مورد بیمار که تشخیص اولیه AAV قبل از عود دبل-مثبت شدن داشت نشان میدهد که آنتی بادی anti-GBM در موارد عود AAV ،خصوصا  اگر شواهد درگیری کلیوی وجود دارد، باید تعیین گردد.

مکانیسم همراهی بین AAV و anti-GBM واضح نمی باشد. مطالعات روی مدلهای حیوانی نشان میدهد که تجویز نوع آنتی بادی جایگزین ممکن است شدت بیماری کلیوی در مدلهای واسکولیت یا نفریت anti-GBM را تقویت کند. اما، این تحقیقات in vivo اطلاعات نه چندان زیادی را در مورد پیشرفت همزمان هر دو نوع آنتی بادی، یا در مورد ترتیب آنها که کدامیک در بیماری بالینی پیشرفت و بروز مینمایند در اختیار ما قرار داده است. یک تحقیق بسیار خوب توسط اولسن و همکارانش با استفاده ازسرم های ذخیره وزارت دفاع آمریکا نشان داد که اکثریت بیماران دچار بیماری anti-GBM میزان قابل تعیینی از آنکا قبل از پیشرفت آنتی بادی های anti-GBM داشتند، و این نشان میدهد که AAV ممکن است بعنوان محرکی برای بیماری anti-GBM باشد. مشاهدات ما این تئوری را حمایت میکند: بیمارانی که دبل-مثبت بودند محدودیت سنی نسبت به موارد AAV مثبت-تکی، علائم طولانی تری از علامت های سیستمیک قبل از تشخیص، و خصوصیات بیشتری از مزمن بودن در نمونه بیوبسی کلیوی شان داشنتد، که این نشان میدهد که التهاب گلومرولار با واسطه آنکا ممکن است مقدم بوده و در پیشرفت بیماری anti-GBM سهم داشته باشد، که این شاید توسط تخریب ساختمان 4 واحدی GBM باشد. برعکس، نشان داده شده است که بیان نابجای بیرون سلولی میلوپراکسیداز، به عنوان یکی از اجزاء درگیرکننده خارج سلولی نوتروفیل، ممکن است زمینه را برای پیشرفت آنتی بادی های anti-MPO  فراهم آورد. بنابراین ممکن است که به صحنه آوردن نوتروفیل های گلومرولار و فعال کردن بیماری anti-GBM بطور مشابهی سهمی در پیشرفت آنکا داشته باشد. این مشاهده اخیر که تعداد زیادی از بیماران با بیماری anti-GBM اتوآنتی بادی واکنش گر به اپی توپ های خطی MPO دارند ممکن است این تئوری را حمایت نماید، زیرا نشان میدهد که واکنش به اپی توپ های کانفورماسیونی MPO ممکن است بعنوان پیامدی از گسترش اپی توپ های داخل و مابین ملکولی ایجاد شده توسط بیماری anti-GBM باشد. این که آیا عوامل محیطی یا ژنتیکی اضافی زمینه را برای تشکیل هر دو آنتی بادی فراهم می آورد مشخص نیست. تداخل ژنتیکی هردو بیماری anti-GBM و AVV بطور وسیعی توصیف گردیده است، و هر دو شرایط با ژنهای HLA خاصی همراه هستند. قابل توجه است که هردو شرایط با HLA-DRB1*1501 همراه هستند و یک تحقیق کوچک قبلی نشان داد که ژنوتیپ DRB1-15 در 4 تا از 5 بیمار دبل-مثبت مورد آزمایش مشاهده گردید.

در این تحقیق،  ما قادر به تجزیه و تحلیل ویژگی های ژنتیکی و یا جزئیات سرولوژیکی و پاتولوژیک گروهها نبودیم. با این حال، نقطه قوت تحقیق ما شامل موارد زیر است: اندازه بزرگ و طیف وسیع آن، دوره پیگیری طولانی آن پس از 10 سال برای بسیاری از بیماران، گنجاندن همه موارد مثبت anti-GBM و AAV مثبت-تکی از طریق مقایسه کنترل شده ، چند مرکزه بودن تحقیق از سایت های بین المللی که از رژیم های درمانی مشابه استفاده می کنند. ما چند نکته مهم بالینی را برجسته نمودیم: به خصوص این موضوع که بیماری anti-GBM فتوتیپ غالب بیماری در این بیماران می باشد، وضعیت آنکای آنها نباید نادیده یا فراموش گردد، زیرا یک زیرگروه ممکن است به درمان ایمونوساپرسیو جوابگو باشند و آنها ریسک قابل توجهی برای عود دارند که نیازمند پیگیری و نظارت دقیق درازمدت می باشند.

 

REFERENCES

1. Pusey C.D. Anti-glomerular basement membrane disease. Kidney Int. 2003;64:1535–1550. [PubMed]

2. Watts R.A., Mahr A., Mohammad A.J. Classification, epidemiology and clinical subgrouping of antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitis. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(Suppl 1):i14–i22. [PubMed]