آزمایشات  و روش های تصویر برداری  تشخیص PCOS

• بررسی۴هورمون هیپوفیزی شامل : FSH / LH / PRL / TSH

• بررسی سه آندروژن  مطرح در پیکر زنان  شامل : Total Testosterone  / DHEA-S  /  17  OH  Progesterone  

• بررسی سه  بعد از متابولیسم برای بررسی مقاومت در برابر انسولین و دیس لیپیدمی و کمبود ویتامین D شامل : FBS  /  LDL  /  Vitamin  D

• سنجش آنتی مولرین هورمون برای پی بردن به ذخایر فولیکول در تخمدان و پیش بینی  میزان پاسخ دهی به درمان های القای تخمک‌گذاری :AMH

• در خواست سونوگرافی  ترجیحا واژینال  برای مشاهده تغییرات  ناشی از PCO  در تخمدان

 

علائم آزمایشگاهی و یا سونوگرافیک

•  تخمدانهای بزرگ (حداقل 10 میلی متر) دیده می شود. توجه شود که مهمترین معیار افزایش سن تخمدان سایز آن بوده و کوچکی تخمدان قبل از افزایش FSH در بیماران نزدیک سنین یائسگی دیده می شود.

•  بطور کلی اگر یک دستگاه سونوگرافی ترانس واژینال با رزولیشن بالا وجود نداشت می توان از سایز تخمدان بعنوان نمای مورفولوژیک تخمدان پلی کیستیک استفاده کنیم.

•  ضخیم شدن کپسول تخمدانی در این بیماران مشاهده می شود.

•  افزایش LH در دو سوم موارد دیده می شود.

•  افزایش نسبت LH/FSH به بیش از 1.5، در یک سوم تا یک دوم موارد دیده می شود، افزایش نسبت  LH/FSH، سبب می شود که سلول‌های گرانولوزای تخمدان نتوانند آندروژن‌ها را آروماتیزه کرده و به استروژن تبدیل کنند و در نتیجه سطح آندروژن ها افزایش و سطح استروژن ها کاهش می یابد.

•  عدم افزایش استروژن قبل از تخمک گذاری در این بیماران، که با فیدبک مثبت منجر به افزایش شدید LH و یا همان LH surge می گردید، رخ نداده و در نتیجه مانع از آزاد شدن تخمک از تخمدانها شده و در نتیجه تخمک در تخمدانها تجمع کرده و حالت رشته تسبیح را می گیرد.

•  افزایش تستوسترون در بیش از 70% موارد دیده می شود،

•  افزایش آندروستندیون در 50 تا از 74% موارد دیده می شود،

•  قدرت تشخیص PCOS با اندازه گیری همزمان LH، FSH و Androstenedion ، حساسیتی در حدود 98% و ویژگی در حدود 93% دارد،

•  اندازه گیری تستوسترون توتال و آزاد فقط در بیمارانی که هیرسوتیسم متوسط تا شدید دارند توصیه می شود.

•  فرم آزاد تستوسترون در 60% بیماران مبتلا به PCOS افزایش نشان می دهد.

• شاخص آندروژن آزاد (Free Androgen Index)، که نسبت بین تستوسترون توتال به SHBG بصورت درصد می باشد، در این بیماران افزایش می یابد.

• این ایندکس بطور نرمال بین 30 تا 150 می باشد که کاهش آن نشانه ای کمبود تستوتسترون بوده و با خستگی، اختلال عملکرد erectile، پوکی استخوان و کاهش تظاهرات ثانویه جنسی همراه است.

•  نصفی از تستوسترون کل موجود در خون، بصورت اتصال قوی با SHBG و مابقی بصورت اتصال ضعیف با آلبومین در خون حمل شده و کمتر از 3% آن در مردان و کمتر از 0.7% در زنان بصورت آزاد دیده می شود.

• در صورتی که مشکوک به وجود یک تومور مترشحه کننده آندروژن هستیم از اندازه گیری همزمان تستوسترون و DHEA-SO4 استفاده می کنیم. در این بیماران این دو تست بشدت افزایش می یابد.

• بطور کلی افزایش شدید و منفرد DHEA-SO4 نشانه اختلال در عملکرد غده آدرنال می باشد، چرا که این هورمون بطور انحصاری فقط در غده آدرنال تولید می شود.

•  حساسترین تست برای اثبات وجود هایپرآندروژنیسم افزایش تستوسترون آزاد است، چرا که افزایش انسولین و آندروژن ها منجر به کاهش تولید کبدی SHBG شده و در نتیجه سطح توتال تستوسترون و سایر آندروژن ها ممکن است نه تنها افزایش نیافته بلکه کاهش هم نشان دهد.

•  افزایش AMH هم می تواند بعنوان یک معیار تشخیصی مورد استفاده قرار گیرد.

•  یکی از متابولیت های دی هیدرو تستوسترون، 3- آلفا آندرستن دیول گلوکورنید می باشد که در زنان مبتلا به تخمدان پلی کیستیک که پر مویی هم دارند بیش از 10 برابر آنهائی کیه پرمویی ندارند افزایش می یابد.

 

افزایش انسولین و عدم تخمک گذاری

ارتباطی میان افزایش انسولین خون و هایپرآندروژنیسم و  عدم تخمک گذاری در این بیماران وجود دارد.

-  انسولین از طریق مکانیسم های ذیل می تواند روی تخمدانها تاثیر بگذارد:

1.   افزایش انسولین منجر به توقف رشد فولیکولهای نارس داخل تخمدان می شود

2.   از طرف دیگر ترشح آندروژن‌ها توسط سلول‌های تکای(theca)   تخمدان را تحریک می‌کند.

3.   با مهار تولید SHBG (که بصورت فیدبک منفی توسط افزایش آندروژن ها و انسولین) در کبد، سبب افزایش آندروژن‌های آزاد خون می شود.

4.   افزایش انسولین باعث مهار تولید IGFBP-1 (Insulin-Like Growth Factor Binding Protein 1) می شود که به نوبه خود باعث افزایش فرم آزاد IGF-1 می شود. از خصوصیات IGF-1 افزایش تولید آندروژن ها از تخمدانها می شود.

- مقاومت به انسولین زمانی است که یا سطح پایه انسولین افزایش یابد (با حساسیت کمتر) و یا نسبت قند خون ناشتا به انسولین ناشتا به کمتر از 5/4 برسد و نشانه ای از پاسخ کاهش یافته گلوکز به مقدار مشخصی از انسولین است.

-  تمام بیماران مبتلا به PCOS (هم بیماران چاق و هم لاغر) ممکن است مقاومت به انسولین و افزایش سطح انسولین پایه داشته باشند.

بنابراین هر بیمار PCOS که به تازگی مورد تشخیص قرار گرفته باید تست OGTT با 75 گرم گلوکز خوراکی انجام دهد. تقریباً 35% بیماران فوق در مرحله impaired glucose tolerance بوده و 10% بیماران فوق هم دیابتیک هستند که در صورت تشخیص نیاز به درمان ضد دیابت دارند.

-  بیمارانی که تست OGTT نرمال دارند هم باید هر دو سال یکبار مجدد تست OGTT را تکرار نمود. در صورت وجود ریسک فاکتورهای افزایش دهنده قند خون این فواصل زمانی باید کاهش یابد.

 -  بیمارانی که در مرحله IGT می باشند نیز باید هر سال تست OGTT تکرار شود.

 -  یک تست قند خون ناشتا به تنهایی حساسیت لازم برای تشخیص بیماران impaired glucose tolerance و یا early type 2 diabetes را ندارد.

 -  در صورتی که انجام OGTT امکانپذیر نباشد، می توان از انجام همزمان قند خون ناشتا و Hb A1c استفاده نمود. نتایج غیرطبیعی این دو تست باید برای افتراق IGT از دیابت تیپ 2 از OGTT استفاده نمود.

-  هر بیمار PCOS که به تازگی مورد تشخیص قرار گرفته باید پروفایل لیپیدها برای بیمار چک شود. در این بیماران اختلالات لیپیدها بصورت افزایش تری گلیسرید، LDL – کلسترول و کاهش HDL – کلسترول مشاهده شده و در صورت وجود اختلال در این پروفایل درمان باید شروع شود.

-  مطالعات مختلف نشان می دهد که چاقی به خصوص درناحیه بالاتنه و شکم (چاقی آندروئید که نسبت دور کمر به دور باسن یا waist-hip ratio بیشتر از 0.85 می باشد) می تواند منجر به ازدیاد انسولین، افزایش آندروژن ها، کاهش گلوبولین های متصل شونده به هورمون های جنسی (SHBG)، کاهش هورمون رشد، افزایش سطح لپتین (هورمون پپتیدی بوده که اکسیداسیون گلوکز و سنتز چربی را کاهش و مصرف چربی را افزایش می دهد)  و اختلال در عملکرد محور هیپوتالاموس گردد که نهایتأ منجر به عدم تخمک گذاری می شود.

بافت چربی با داشتن آنزیم آروماتاز باعث تبدیل آندرستندیون به استرون و تستوسترون به استرادیول می شود. در هنگامیکه بافت چربی افزایش می یابد بصورت مکانیسم ضد و نقیضی (paradox) ، هم افزایش آندروژن ها و هم استروژن ها دیده می شود.

-  از طرفی چربی اندک بدن نیز منجر به تولید ناکافی استروژن و اختلال در سیکل قاعدگی می شود.

 -  در مجموع هم زنان با کمبود وزن و هم زنان با اضافه وزن دارای سیکل های نامنظم می باشند که تخمک گذاری آن رخ نمی دهد و یا به اندازه کافی نمی باشد.

 

 

بطور کلی در اندازه گیری آندروژن ها در آزمایشگاه نکات ذیل مدنظر قرار گیرد

•  اگر تست تستوسترون به روش closed انجام می شود اثر بیوتین باید مدنظر قرار گیرد و حداقل تا 8 ساعت مکمل های حاوی بیوتین مصرف نشود.

•  در صورتی که آنتی بادی مورد استفاده در تست از نوع موشی باشد به دلیل وجود تیتر بالایی از آنتی بادی های هتروفیل (آنتی بادی بر علیه آنتی ژنهای حیوانی که در این جا بطور خاصل از anti-mouse Ab.  نام می بریم) در بیماران ایرانی، می تواند در تست تداخل ایجاد کند و در صورت لزوم از لوله های مخصوصی که سبب حذف این آنتی بادی از نمونه سرم بیمار می شود استفاده نمود.

•  ترجیحاً بیمار ناشتا باشد و نمونه تا یک هفته در یخچال و تا 3 ماه در فریزر منفی 20 درجه پایدار می باشد.

•  بدلیل تاثیر ناندرولون (ناندرولون آگونیست آندروژنها بوده) در تست تداخل ایجاد می کند. بطور کلی تجویز آندروژنهای اگزوژن باعث کاهش سطح سرمی آندروژن ها می شود.

•  هر عاملی که باعث افزایش شدید SHBG ها شود باعث افزایش تستوسترون توتال شده و در نتیجه اندازه گیری همزمان با فرم آزاد تستوسترون توصیه می شود نظیر هایپرتیروئیدیسم، سیروز کبدی و مصرف OCPs و داروهای ضد صرع.

•  هر عاملی که باعث کاهش شدید SHBG شود هم باعث کاهش تستوسترون توتال می شود نظیر هایپوتیروئیدیسم، PCO، چاقی و ...

•  ترکیبات ضد آندروژنیک نظیر اسپیرونولاکتون، استروئیدها و الکل باعث کاهش سطح آندروژن ها می شود.