مقدمه

غربالگری نوزادان فعالیتی پیشگیرانه است که منجر به تشخیص بیماریهای قابل درمان اندوکرین، متابولیک، ژنتیک، هماتولوژیک و عفونی می شود^. با شروع غربالگری نوزادان برای بیماریهای متابولیک از دهه 60 میلادی، افق جدیدی در ارتقاء سلامت نوزادان و کودکان باز شد و از حدود دو دهه قبل، این فعالیت به عنوان یک فعالیت بهداشتی بسیار مهم در اغلب کشورهای پیشرفته دنیا درآمد. امروزه در کلیه مناطق اروپایی و آمریکای جنوبی و بسیاری از کشورهای دیگر برنامه غربالگری نوزادان انجام می شود، اما لیست بیماری هایی که مورد غربالگری قرار میگیرند، از 1 تا 50 متغیر است. انجام غربالگری نوزادان نه تنها مزایای غیر قابل انکاری برای بیماران و خانواده هایشان دارد بلکه از هدر رفتن منابع عظیم انسانی و مالی پیشگیری می کند و با حفظ ضریب هوشی مبتلایان، به توسعه کشورها کمک شایانی می نماید.

دکتر روبرت گاتری (1995-1916) "پدر غربالگری نوزادان" محسوب می شود. او برای اولین بار با استفاده از کاغذ فیلتر، نمونه گیری از پاشنه پا و ابداع روشی ارزان به غربالگری بیماری PKU در نوزادان پرداخت

.

بیماری کم کاری تیرویید نوزادان

(Congenital Hypothyroidism =CH) دومین بیماری بود که با استفاده از کاغذ فیلتر مورد غربالگری قرار گرفت.

 

 

 

تصویر :2 پروفسور روبرت گاتری- پدر غربالگری نوزادان (1916 - 1995)

 

اهمیت انجام برنامه غربالگری نوزادان در کشورها

با انجام غربالگری نوزادان در کشورهای پیشرفته در چند دهه گذشته، نشان داده شده است که انجام این برنامه در کشورها، نه تنها با تشخیص زودرس بیماران، درمان به موقع و مناسب آنها و پیشگیری از بروز عقبماندگی ذهنی و دیگر عوارض مهم بیماریهای مورد غربالگری، و همچنین پیشگیری از هدر رفتن سرمایه های انسانی و مالی به بیماران و خانواده هایشان و جامعه خدمات بسیار مهمی می کند، بلکه حجم وسیع و ارزشمندی از اطلاعات اپیدمیولوژیک فراهم می آورد. به علاوه، اجرای این گونه برنامه ها، زمینه تحقیقات کاربردی مناسبی را پیش روی دانشمندان آن کشورها موجب شده است .

از طرف دیگر، انجام برنامه غربالگری نوزادان معایبی نیز می تواند داشته باشد. عدم پوشش هزینه های غربالگری توسط سازمانهای بیمهگر، یکی از معایب محسوب میشود. اضطراب والدین (در موارد مثبت کاذب) از معایب دیگر است که میتواند با آموزش والدین به حداقل برسد.

با در نظر گرفتن کلیه معایب انجام غربالگری نوزادان و مقایسه آنها با کلیه محاسن آن، نتیجه گرفته میشود که انجام غربالگری نوزادان، کاملا"هزینه اثربخش است.

به دلیل اهمیت موضوع، سازمان بهداشت جهانی (World Health Organization= WHO)، در سال 1967، با تشکیل "گروه علمی" توصیه ها و دستورالعمل های مورد نیاز برای غربالگری نوزادان در ارتباط با بیماریهای متابولیک و مشکلات مادرزادی را فراهم آورد.⁸ از مهمترین اجزای این دستورالعملها، معیارهای غربالگری بیماریهاست که به عنوان اولین ضرورت در طراحی برنامهها بشمار می رود. متاسفانه در حال حاضر فقط یک سوم از نوزادان جهان مورد غربالگری قرار میگیرند و دو سوم آنان از این خدمت بی بهره اند.

 

معیارهای اصلی غربالگری

نظر به تعداد بسیار زیاد بیماریها و محدود بودن منابع، تمام بیماریها و مشکلات سلامتی قابلیت غربالگری ندارند. لذا برای غربالگری بیماریها معیارهایی تعیین شده است که در صورت وجود کلیه معیارها در ارتباط با یک مشکل بهداشتی و یا بیماریها، انجام غربالگری آن معقول، به صرفه و اثربخش میشود. آن معیارها به شرح زیر و مورد تایید همه مجامع علمی هستند ^.

• مهم و جدی بودن بیماری مورد غربالگری

• عدم وجود علایم اولیه اختصاصی در مراحل اولیه بیماری

• شناخته شده بودن سیر طبیعی بیماری

• وجود آزمون غربالگری دقیق، آسان و  مورد قبول

• وجود امکانات و معیارهای تشخیصی مورد نیاز

• وجود امکانات درمانی مورد نیاز

• هزینه به سود و هزینه اثربخشی مناسب انجام غربالگری

 

 

غربالگری با استفاده از نمونه خون خشک شده بر کاغذ فیلتر

انجام نمونه گیری از پاشنه پا و استفاده از نمونه های خون خشک شده بر روی کاغذ فیلتر برای انجام آزمون غربالگری، عملیترین روش در اجرای وسیع برنامه های غربالگری نوزادان است. استفاده از نمونه خون خشک شده بر روی کاغذ فیلتر (Dried Blood Spot= DBS) نسبت به نمونههای سرمی آسانتر، عملیتر و ارزانتر است. همچنین، نیمه عمر آنالیت بویژه در دمای اتاق ٌ((Room Temperature بر روی کاغذ فیلتر طولانی تر از نمونه سرمی می باشد. به علاوه، امکان نگهداری نمونه برای چند سال و استفاده از نمونه در شناسایی بیماریهای دیگر و تحقیقات علمی فراهم است.

تصویر شماره:3 محلهای نمونه گیری در برنامههای غربالگری نوزادان (پاشنه پا و بندناف)

 

محل های نمونه گیری در برنامه های غربالگری نوزادان

امکان نمونه گیری از پاشنه پا و بند ناف برای غربالگری بیماری کم کاری تیرویید وجود دارد (تصویر شماره (1، اما به دلایل زیر نمونهگیری از بند ناف، انجام نمیشود:

 

انجام توام TSH و T4 به عنوان آزمون ھای اولیه

با این روش میتوان موارد مشکوک انواع بیماری کمکاری تیرویید (اولیه و مرکزی) را شناسایی نمود که میتواند یک روش ایدهآل غربالگری باشد. اما انتخاب این روش غربالگری بسیار گران بوده و به همین دلیل، کشورهای استفاده کننده از این روش بسیار کم هستند.

 

تاریخچه غربالگری نوزادان در ایران

با توجه به گذار اپیدمیولوژیک از شیوع و بروز بالای بیماریهای واگیر به غیرواگیر در سالهای اخیر، مداخله در هر سه سطح پیشگیری (اولیه، ثانویه و ثالثیه) در مدیریت بیماریهای غیرواگیر جزو اولویتهای بهداشتی کشور قرار گرفته است.

در دهه 60 و قبل از اجرای برنامه غنی سازی نمک با ید، دکتر عزیزی و همکارانشان اقدام به غربالگری نوزادان برای بیماری کمکاری تیرویید کردند. اما به علت کمبود ید میزان فراخوان بسیار بالا بود، لذا این اقدام پس از مدتی متوقف گردید.

مطالعاتی در ارتباط با میزان بروز بیماری کمکاری تیرویید در دانشگاههای علوم پزشکی مختلف انجام شد. نتایج حاصل ازکلیه این مطالعات نشان داد که بروز بیماری کمکاری تیروئید در نوزادان کشور بسیار بالاست. با توجه به پژوهشهای انجام شده در اصفهان، تهران و شیراز، میانگین بروز کمکاری تیرویید در کشور 1/1000 تخمین زده شد.

شیوع بالای بیماری CH، عوارض جبران ناپذیر مغزی بیماری در صورت عدم تشخیص و درمان به موقع که جز با غربالگری بیماری قابل پیشگیری نمیباشد و مقرون به صرفه بودن اجرای برنامه در کشور، مسئولین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را برآن داشت تا برنامه غربالگری را در سطح ملی برنامهریزی نمایند.

در سال 1382، طراحی برنامه کشوری غربالگری بیماریهای متابولیک در نوزادان به اداره بیماریهای غدد و متابولیک مرکز مدیریت بیماریها محول شد و کارشناسان این اداره با همکاری کمیته کشوری، متشکل از متخصصین بالینی و آزمایشگاهی و مسئولین اجرایی، موفق به طراحی برنامه در چندین فاز گردیدند. در فاز اول برنامه، غربالگری بیماری کمکاری تیرویید نوزادان در اولویت قرار گرفت. بدیهی است که انجام موفق این برنامه در کشور، زیرساخت مناسبی جهت غربالگری، تشخیص و درمان نوزادان مبتلا به بیماری CH و بدنبال آن برای سایر بیماریهای متابولیک نوزادان ایجاد خواهد نمود.

در سال 1383، برنامه کشوری غربالگری نوزادان، بهطور آزمایشی در استانهای اصفهان و بوشهر و شهر شیراز اجرا شد. تجزیه و تحلیل نتایج بدست آمده نشان داد که برنامه طراحی شده قابلیت اجرای موفق در کشور را داراست. سپس "ضوابط و الزامات ادغام برنامه در سیستم بهداشتی کشور" تعیین گردید و هماهنگیهای درون و برونبخشی لازم انجام شد. سمینارهای توجیهی و کارگاههای آموزشی کشوری برای معاونین بهداشتی و درمان، مدیران امور آزمایشگاهها، مدیران گروه بهداشت خانواده، مدیران گروه بیماریها و کارشناسان غیر واگیر دانشگاهها برگزار گردید و بالاخره، در مهر سال 1384، برنامه با امضای

3 تن از مسئولین وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رئیس مرکز توسعه شبکه و ارتقا سلامت، مدیر کل دفتر سلامت خانواده و جمعیت و رئیس مرکز مدیریت بیماریها) در سیستم سلامت کشور ادغام شد.

مجریان برنامه، علاوه بر سود جستن از علم دانشمندان و نخبگان ایرانی تحت عناوین کمیته علمی کشوری و کمیته علمی- مشورتی استانی، از تجربیات اساتید انجمن بینالمللی غربالگری نوزادان (International Society of Newborn Screening=ISNS) و آژانس بینالمللی انرژی اتمی بخش "غربالگری نوزادان" به عنوان "مشاورین خارجی برنامه" به منظور ارتقا علمی اجرایی برنامه استفاده کرده اند.

برنامه کشوری غربالگری بیماری کمکاری تیرویید نوزادان یکی از موفقترین برنامههای وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بوده و در مدت زمان کوتاهی به پوشش %95 در کل کشور رسیده است.

از شروع برنامه تاکنون (حدود 6 سال) بالغ بر 5/7 میلیون نوزاد (در روستاها و شهرها) مورد غربالگری قرارگرفته و بیش از 13000 بیمار مبتلا به کمکاری تیرویید (موارد گذرا و دایمی) کشف و درمان شده اند. مطالعات نشان میدهد که در 100 درصد بیماران ضریب هوشی در محدوده طبیعی بوده است ¹⁴ که بیانگر موفقیت چشمگیر اجرای برنامه است.

 

هزینه اثربخشی اجرای برنامه در کشور

مطالعات اقتصاد پزشکی متعددی در ارتباط با اجرای برنامه غربالگری بیماری کمکاری تیرویید نوزادان انجام شده که نشان میدهند که برنامه غربالگری نوزادان در کشورهای مختلف توجیه اقتصادی داشته و بهاهداف از پیش تعیین شده دست یافته اند.

نسبت هزینه به فایده در کشورهای انجام دهنده برنامه غربالگری نوزادان به عوامل زیادی وابسته است از جمله شیوع بیماری، جمعیت مورد غربالگری، ارزش واحد پولی کشورها، نرخ تورم، نحوه مشارکت مالی دولت، بخش خصوصی و خانوادهها، مشارکت بیمهها و قیمت تمام شده خدمات و ...

نسبت فایده به هزینه غربالگری این بیماری در جهان از 3/4 به 1 تا 13/8 به 1 گزارش شده است . ^16-19 که تمام این گزارشات دلالت بر مقرون به صرفه بودن انجام برنامه غربالگری نوزادان درکشورهای مختلف است.

در ایران، نیز در فاز اجرای آزمایشی برنامه، با نگاهی 20 ساله به اجرای برنامه ملی غربالگری در کشور، نسبت فایده به هزینه این برنامه را حدود 1 به 14 محاسبه شد.²⁰ اما پس از اجرای برنامه، این نسبت 1 به 22 به دست آمد  که نشان میدهد به دلیل شیوع بالای این بیماری در نوزادان انجام این برنامه در کشور بسیار سودمند است.

تصویر شماره :4 نوزاد سالم

 

اپیدمیولوژی بیماری کمکاری تیرویید نوزادان در جهان

شیوع CH در نقاط مختلف دنیا متفاوت است. شیوع این بیماری با کمبود ید در منطقه ارتباط مستقیم دارد.

جدول شماره 1، بروز این بیماری را در نقاط مختلف جهان نشان می دهد.

پیش از انجام برنامه غربالگری نوزادان برای بیماری CH بروز این بیماری حدود 1 به 7000-10000 گزارش شده بود و بسیاری از مبتلایان تشخیص داده نشده و لذا آمار بسیار کمتر از واقعیت بود. 

بروز بیماری CH حدود 1 بیمار در3500- 5000 در آمریکا ، 1 در 3000 در اروپا، 1 در 6600 - 7300 در سوئد و 1 در5700 در ژاپن گزارش شده است .

گزارشات علمی نشان میدهد که بروز این بیماری در حال افزایش است. بطور مثال در آمریکا، در سال 1987 بروز CH، 1 در4000 بوده و در سال 2002، بروز به 1 به2372 رسیده است .²³ علتهای متعددی برای افزایش بروز گزارش شده است: از جمله بهبود روشهای آزمایشگاهی و دقت و صحت بیشتر آزمایشها، تغییر آزمون غربالگری اولیه از T4 به TSH، کمتر

کردن حد تمایز آزمون غربالگری (آزمایش TSH بر کاغذ فیلتر آغشته به خون پاشنه پای نوزاد) که موجب شناسایی موارد خفیفتر بیماری میشود، گسترش بیشتر نژاد آسیایی در آمریکا (آسیاییها استعداد بیشتری برای بروز این بیماری دارند)، شانس بیشتر نوزادان نارس برای زنده ماندن (نوزادان نارس شانس بیشتری برای بروز CH دارند)، افزایش تعداد بیشتر دو قلویی و... .²³

در یونان بروز CH بسیار بالا گزارش شده است 1) در 800 نوزاد زنده متولد شده) .²⁴ بروز بیماری در دختران حدود دو برابر بیشتر از پسران است. همچنین شانس این بیماری در مبتلایان به سندرم داون 35 برابر بیشتر است .این بیماری در بعضی از نژادها و قومها بیشتر دیده میشود. مثلا" آسیاییها در مقایسه با انگلیسیها . ²² این بیماری معمولا" به صورت اسپورادیک بروز می کند.

 

اپیدمیولوژی بیماری کمکاری تیرویید نوزادان در ایران

براساس پژوهشهای دانشگاهی قبلی شیوع این بیماری در کشور از 1 در 370 تا 1000 متغیر بوده است .^11-13 گزارشات حاصل از اجرای برنامه در کشور از سال 1384 تا شهریور 1389 نشان میدهد که شیوع بیماری 1 در هر 670 نوزاد زنده است. شیوع بالای بیماری در کشور نیاز به بررسیهای گسترده دارد که بخشی از آن شروع شده است. بروز بالای بیماری در کشور مولتیفاکتوریال بوده و برای آشکار شدن وزن هر فاکتور خطر در بروز بیماری و طراحی برنامه مداخلهای برای کنترل آن میبایست مطالعات کاربردی لازم انجام شود. فاکتورهای مهم در ایران میتواند شامل کمبود ید و در همچنین در معرض ید بالا بودن مثل مصرف بتادین با غلظتهای بالا برای ضدعفونیکردن، استفاده بیرویه از مواد دارویی حاوی ید در دوران بارداری باشند. ازدواجهای فامیلی، بیماریهای اتوایمیون تیرویید، احتمال کمبود سلنیوم، احتمال بالا بودن پرکلرات در آب آشامیدنی، موتاسیونهای ژنی نیز میتوانند از عوامل موثر در کشور بشمار آیند.

 

اهداف برنامه کشوری غربالگری بیماری کمکاری تیرویید نوزادان در ایران

ھدف اصلی برنامه

شناسایی و کنترل نوزادان مبتلا به کمکاری تیرویید نوزادان, درمان و پیشگیری از عوارض بیماری

 

اھداف ویژه

غربالگری نوزادان در بدو تولد جهت تشخیص بیماری CH

شناسایی نوزادان مبتلا به بیماری CH در اوایل تولد

کنترل و درمان نوزادان مبتلا به بیماری CH

شناسایی نوزادان مبتلا به افزایش گذرای TSH در اوایل تولد

کنترل و درمان نوزادان مبتلا به افزایش گذرای TSH در صورت نیاز به درمان

پیشگیری از عقبافتادگی ذهنی و دیگرعوارض CH با درمان و کنترل دارویی

ایجاد بستری مناسب برای غربالگری دیگر بیماریهای متابولیک نوزادی

 

اھداف فرعی

شناسایی بیماریهای همراه با بیماری CH (مشکلات قلبی، کلیوی، شنوایی و ...)

بررسی علل بیماری کمکاری تیرویید گذرا

 

بازده نهایی برنامه

کاهش هزینههای اقتصادی ناشی از بیماری کمکاری تیرویید نوزادان و عوارض آن

کاهش ناتوانیهای حاصل از بیماری کمکاری تیرویید نوزادان و عوارض آن

ارتقا کیفیت زندگی بیماران و خانواده آنها

ارتقا میانگین ضریب هوشی افراد جامعه از طریق جلوگیری از کاهش ضریب هوشی افراد مبتلا

 

استراتژیهای برنامه کشوری غربالگری نوزادان

جدول زیر استراتژیهای برنامه کشوری غربالگری نوزادان را نشان میدهد.

ستراتژیهای برنامه کشوری غربالگری نوزادان

• آموزش و اطلاع رسانی عمومی

• غربالگری کلیه متولدین زنده

• درمان سریع و مناسب بیماران شناسایی شده به منظورکنترل بیماری و پیشگیری از بروز عوارض

• پیگیری و مراقبت مستمر از بیماران طبق دستورالعمل کشوری برنامه

• افزایش آگاهی و درک از بیماری و عوارض آن و نحوه کنترل بیماری, درمان و پیشگیری از عوارض در خانواده

• نوزادان بیمار و کارکنان بهداشتی و درمانی

• بهبود نظام اطلاعات و گزارشدهی بیماری کمکاری تیرویید نوزادان

• تشکیل بانک اطلاعاتی بیماران مبتلا به بیماری کمکاری تیرویید نوزادان

• کمک به تامین حداقل استاندارد بهداشتی- درمانی مراقبت از بیماری کمکاری تیرویید نوزادان و عوارض آن

• کمک به توسعه آزمایشگاههای رفرانس برای کنترل کیفی آزمایشهای مربوط به بیماری کمکاری تیرویید نوزادان

• کمک به تهیه و بهبود استاندارد و تجهیزات در مراکز نمونهگیری

• پشتیبانی از تحقیقات کاربردی در زمینه بیماری کمکاری تیرویید نوزادان

• جلب حمایت سیاستگزاران و منابع مالی

• جلب حمایت بیمه ها جهت پوشش آزمایش غربالگری

• جلب مشارکت جامعه و همکاری با سازمانهای مردم نهاد

• تقویت هماهنگیهای بینبخشی (سازمان پست جمهوری اسلامی ایران، سازمان بهزیستی کشور، سازمان ثبت

• احوال, صدا و سیما, جمعیت هلال احمر، کمیته امداد امام خمینی (ره)، رسانههای مکتوب, فرودگاهها، راهآهن,

• ترمینالهای مسافربری, هواپیمایی, و ...)

 

محاسن مهم اجرایی برنامه کشوری غربالگری بیماری کمکاری تیرویید نوزادان
وجود برنامهای با سطحبندی مشخص و امکان ارائه خدمات مرتبط با بیماری حتی در پایینترین سطوح شبکه ·
همزمان با دیگر برنامههای سلامتی نوزادان همچون برنامههای CH امکان اجرای برنامه غربالگری بیماری ·
کشوری کودک سالم و تغذیه با شیر مادر
بسترسازی برای انجام غربالگریهای دیگر بیماریهای متابولیک در نوزادان ·
امکان جمعآوری و گزارش اطلاعات از سطوح پایینتر به سطوح بالاتر ·
( نسبت بسیار خوب هزینه به سود در مورد این بیماری ( 1 به 22 ·
امکان انجام تحقیقات کاربردی جهت کنترل کیفیت و بهبود ارائه خدمات ·