هورمون های تیروئید
Thyroid stimulating hormone) TSH ) هورمون محرک تیروئید

آزمایش TSH یکی از آزمایش های روزمره است و گاهی ممکن است در مواردی از قبیل طوفانتیروئیدی، کومای میکس ادم و یا نارسایی ناشی از ورم میکس ادم به صورت اورژانس درخواست گردد.
غلظت TSH در سرم تغییرات روزانه دارد و افزایش آن در ساعات ۲ تا ۴ صبح و حداقل آن بین ساعت های ۶ تا ۱۰ بعدازظهر است. در افراد با تیروئید سالم ( euthyroid ) با وجود تغییرات روزانه، سطح TSH در محدوده رفرانس قرار می گیرد.

فاکتور روماتوئید، آنتی بادی های هتروفیل و پاراپروتئین ها در سنجش ایمونولوژیک دخالت دارند. مشکل دیگر در تفسیر سطح TSH ، مصرف خوراکی T4 از منبع خارجی است که در این موارد عدم هماهنگی سطح آزاد T4 با TSH مشاهده می گردد؛ برای مثال در بیمار مبتلا به کم کاری تیروئید اولیه که دارای کاهش سطح Free T4 و افزایش سطح TSH است، تجویز خوراکی تیروکسین سطح FT4 را به سرعت در محدوده رفرانس قرار می دهد، درحالی که سطح TSH ممکن است پس از چند هفته در محدوده نرمال قرار گیرد.
گزارش هایی از حضور ماکرو TSH با پیوند TSH به ایمونوگلوبین در دست است که به علت پاکسازی کند از جریان خون موجب افزایش کاذب سطح TSH می گردد. این موضوع به ویژه هنگامی که سطح آزاد T3 و T4 نرمال ولی TSH به طور غیرمعمول بالاست را بایستی مدنظر داشت. برای برداشت این ماکرومولکول ها از سرم می توان از مهره های آغشته به پروتئین A استفاده کرد.
گاهی عبور ماکرو IgG-TSH) TSH ) از جفت موجب افزایش TSH در نوزاد و اشکال در تفسیر آن گردیده است و موجب می شود که شخص در دسته هایپوتیروئیدیسم سابکلینیکال قرار گیرد.
جهش های ناکارآمد در زنجیره بتای مولکول TSH نیز شناخته شده است. در این موارد با تجویز FT3 سطح TSH کاهش می یابد، درحالی که اگر افزایش به علت ماکرو TSH باشد، تجویز T3 از منبع خارجی قادر به پاک سازی TSH نیست.
صد درصد سطح T4 در گردش خون منشأ تیروئیدی دارد، درحالی که ۲۰ درصد سطح T3 منبع تیروئیدی داشته و ۸۰ درصد آن در فرایند آنزیمی deiodination در بافت های غیرتیروئید تولید می شود. حدود ۷۰ درصد از T4 در پیوند با TBG (تیروکسین بایندینگ گلوبین ) و 20 درصد به ترانس تیرتین ( Transthyretin ) و ۱۰ % به آلبومین پیوند دارد و تنها 03 . 0 درصد و 3. 0 درصد از و T3 به صورت آزاد و فعال در گردش هستند.
حدود ۵۰ درصد T4 به T3 و حدود ۴۰ درصد آن با برداشت گروه ید از حلقه داخلی مولکول به Reverse T3) rT3 ) تبدیل می گردد که از نظر بیولوژیک فعال نیست و نیمه عمر چهارساعته دارد.
سطح rT3 در بیماری های غیرتیروئیدی، استرس و بیماری های شدید افزایش می یابد. افزایش سطح آن در مصرف آمیدارون و پروپانول مشاهده شده است.

فرایند تبدیل T4 به T3 و rT3 در شکل فوق مشاهده می شود. گوی سبز رنگ به موقعیت ید در ساختار هورمونی اشاره می کند

 

آنتی بادی های ضد تیروئید از قبیل آنتی TPO ، آنتی Anti-Thyroglobulin)Tg ) و آنتی بادی علیه گیرنده TSH مسئول تهاجم سلول های T به سلول های تیروئید و تخریب و التهاب است.
آنتی Anti-Thyroid Peroxidase) TPO ) در پروسه تخریب بافت تیروئید شرکت دارد که نتیجه آن کم کاری التهابی هاشیموتو و آتروفیک بافت تیروئید است.
آنتی بادی علیه Tg در سنجش تیروگلوبولین دخالت دارد و قبل از سنجش Tg بایستی آنتی Tg را مورد ارزیابی قرار داد. آنتی بادی علیه گیرنده TSH ممکن است تحریکی یا مسدودکننده باشد؛ برای مثال در گریوز تحریک کننده است و موجب پرکاری تیروئید می شود.
هورمون های T3 و T4 به طور عمده به TBG پیوند دارند. اندازه گیری سطح TBG در مواردی که سطح سرمی T3 و T4 با شرایط بالینی بیمار مطابقت ندارد مورد سنجش قرار می گیرد. سطح نرمال آن در طیف ۱۳ تا ۳۹ میکروگرم در دسی لیتر یا ۱۵۰ تا ۳۶۰ نانومول در لیتر با روش های ایمونولوژیک است. کاهش ارثی و واریانت های با میل ترکیبی کم برای T3 و T4 شناخته شده است.

شکل سمت چپ: تفسیر آزمایش های تیروئیدی
شکل سمت راست: برای تشخیص بیماری های تیروئید از سنجش هورمون های تیروئیدی،آنتی بادی های ضد پراکسیداز تیروئیدی ( Anti TPO ) و تیروگلوبولین ( Anti TG ) و سونوگرافی و علائم بالینی استفاده می شود

سطح ایده آل هورمو نها و آنتی بادی های ضدتیروئیدی در یک شخص سالم و تغییرات سطح آن در کم کاری و پرکاری اولیه و ثانویه

داروهایی از قبیل سالیسیلات، فنی توئین، پنی سیلین و هپارین قادر به جدا کردن T4 از  TBG هستند. در نوزادان چنانچه سطح TSH کمتر از ۱۰ mIU/L باشد نیاز به پیگیری نیست و اگر بین 10 تا 20 باشد نیاز به تکرار در 2 تا 6 هفتگی است و چنانچه سطح TSH با blood spot اولیه بیشتر از ۲۰ mIU/L باشد ارزیابی آزمایشگاهی برای کم کاری تیروئید سفارش می شود. سطح آستانه برای تشخیص کم کاری تیروئید در نوزادان با توجه به کیت و روش آزمایشگاهی ممکن است متفاوت باشد.

بیماری های شدید غیرتیروئیدی که در آن سطح T زیر 2 نانوگرم بر دسی لیتر قرار می گیرد دارای پیش آگهی نامطلوب هستند. در این بیماران افت سریع میزان توتال و آزاد T3 نیز رخ داده، در حالی بافت تیروئید سالم است و از این رو به این حالت سندروم Euthyroid sick گفته می شود. در حاملگی افزایش سطح استروژن موجب افزایش تدریجی غلظت TBG می گردد و در 16 هفتگی میزان توتال T3 و T4 یک و نیم برابر محدوده رفرانس طبیعی نسبت به خانم های غیرحامله است. با وجود افزایش سطح میزان توتال T3 و T4 ، سطح آزاد هورمون ها طبیعی است.
با توجه به این که هورمون HCG از نظر ساختاری شبیه TSH است، تحریک غده تیروئید و افزایش اندک FT4 و T3 و کاهش TSH در سه ماهه اول حاملگی را به دنبال دارد و مقدار زیر نرمال TSH در حدود ۲۰ درصد مادران که حاملگی طبیعی دارند مشاهده می گردد.
اوج افزایش HCG و کاهش TSH در حدود هفته ۱۰ تا ۱۲ حاملگی رخ می دهد. در حدود ۲ درصد از خانم های حامله افزایش FT4 چشمگیر بوده که از آن به تیروتوکسیکوز موقت حاملگی یاد می شود که با استفراغ زیاد حاملگی همراه می شود. میزان رفرانس TSH در رابطه با سه ماه اول تا سوم حاملگی به شرح زیر گزارش شده است:

• سطح 1. 0 تا 5. 2 برای سه ماهه اول،

•  0.2 تا 5. 2 برای سه ماهه دوم،

•  0.3 تا 3 برای سه ماهه سوم

داروها نه تنها قادر به اثرگذاری روی هورمون های تیروئید در داخل گردش  خون هستند، بلکه روی آزمایش های تیروئید دخالت می کنند. افزایش استروژن موجب افزایش TBG شده که به دنبال آن افزایش توتال T4 و T3 مشاهده می شود. دارو بر سطح TSH و T4 و T3 آزاد اثری ندارد.
داروهای استروئیدی در میزان بالا نه تنها سطح TSH را سرکوب می کنند، بلکه تبدیل T4 به T3 را نیز کاهش می دهند. دوپامین با سرکوب TSH مانع از تشخیص کم کاری تیروئید در بیماران بستری می شود که انتظار افزایش آن هست. پروپانولول سرکوب کننده تبدیل T4 به T3 است و از همین رو در درمان تیروتوکسیکوز از آن استفاده می شود.
آیودید ( Iodide ) موجود در مواد حاجب عکس برداری که در سی تی اسکن، آنژیوگرافی و یا حتی ضدعفونی کردن پوست به کار می رود ممکن است در افراد مستعد موجب کم کاری یا پرکاری تیروئید گردد. داروهای حاوی ید مانند آمیدارون که به عنوان داروی ضد آریتمی قلب به کار می روند می توانند در ۱۰ درصد بیماران موجب کم کاری و در یک تا دو درصد افراد حساس با پرکاری تیروئید با مثبت شدن Anti TPO همراه شوند.
داروی سوماتوستاتین یا آنالوگ آن که در درمان آکرومگالی به کار می روند و نیز دوپامین از سنتز TSH جلوگیری کرده و در مبتلایان به بیماری شدید غیر تیروئید ممکن است این سرکوب به حدی باشد که TSH قابل تشخیص نباشد.
لیتیوم از سنتز و رها شدن هورمون های تیروئیدی جلوگیری کرده و در ۱۵ تا ۵۰ درصد بیماران با کم کاری تیروئید به ویژه در آن دسته که Anti TPO مثبت، مشاهده می شود. سازوکار لیتیوم شبیه به آیودید است. لیتیوم در غده تیروئید تراکم یافته و از جذب ید و از جفت شدن ید به تیروزین جلوگیری می کند.
داروهایی از قبیل فنی توئین، کاربامازپین، سالسیلات و فوروزماید به صورت رقابتی با هورمون های تیروئیدی برای پیوند با پلاسمای پروتئین عمل م یکنند، از این رو کاهش سطح توتال T4 را به دنبال دارند، درحال یکه  سطح FT4 در محدوده نرمال نگه داشته می شود. هپارین با فعال کردن آنزیم لیپاز موجب افزایش اسیدهای چرب آزاد گشته که با پیوند T4 به پروتئین رقابت کرده و موجب افزایش FT4 می گردد.
اثرات تجویز هپارین روی سطح هورمون های تیروئیدی مشاهده می شود. هپارین با فعال کردن آنزیم لیپاز و تولید اسیدهای چرب موجب ایجاد رقابت در پیوند هورمون های تیروئیدی به پروتئین ها می گردد.

اثرات تجویز هپارین روی سطح هورمو نهای تیروئیدی مشاهده می شود. هپارین با فعال
کردن آنزیم لیپاز و تولید اسیدهای چرب موجب ایجاد رقابت در پیوند هورمون های
تیروئیدی به پروتئین ها می گردد

درمان با فنوباربیتال، فنی توئین، ریفامپین و کارمابازاپین موجب افزایش سرعت پاکسازی هورمون های تیروئید از طریق تبدیل T4 به T3 می گردد، از این رو در بیمارانی که کم کاری تیروئید داشته و روی درمان با داروهای فوق هستند پیگیری سطح دارو اساسی است، زیرا ممکن است به دوز اضافی تیروکسین نیاز داشته باشند و از طرفی پرکاری تیروئید متابولیسم داروهایی مانند فنوباربیتال را تسهیل می کند و از این رو پیگیری با آزمایش TSH و FT4 ضروری است.
دوز ایده آل داروی تیروکسین برای بیماران مبتلا به کم کاری تیروئید سطح TSH بین 5. 0 تا  2میکرو واحد در میلی لیتر است. به دنبال تغییر در دوز تیروکسین حداقل ۶ هفته لازم است تا TSH مجدد آزمایش شود. آزمایش سالانه TSH برای بیمارانی که روی دوز یکنواخت دارو هستند، سفارش  می شود. چنانچه نیاز به سنجش FT4 است، بایستی از خوردن تیروکسین در روز آزمایش خودداری شود، زیرا سطح آزاد T4 حدود ۱۳ درصد برای ۹ ساعت بعد از آخرین دوز خوراکی افزایش می یابد. داروی تیروکسین بایستی قبل از غذا هر روز در همان ساعت و حداقل با 4 ساعت فاصله از داروهای دیگر و ویتامین ها مصرف شود.

الگوریتم تشخیص بیماریهای تیروئید با سنجش FT4،TSH و T3

پرولاکتین

پرولاکتین یک پلیپپتید است که از سلول های لاکتوتروف غده هیپوفیز ترشح گردیده و عهده دار شروع و نگهداری شیردهی است. در شرایط عادی ترشح آن تحت اثر بازدارندگی دوپامین در سطح پایین قرار دارد. ترشح پرولاکتین همانند اکثر هورمون های هیپوفیز دارای ترشح ریتمیک است وبیشترین سطح ترشح آن در طی خواب و کمترین آن بین ۱۰ صبح تا شب است. ترشح پرولاکتین نه تنها به صورت نبضی در طول روز است، بلکه تحت اثر محرک های فیزیولوژیک مانند استرس، درد، خوردن، شیردهی و غیره قرار می گیرد.

با توجه به عوامل فوق و نیمه عمر ۲۶ تا ۴۷ دقیقه ای هورمون، برخی پیشنهاد می کنند که برای سنجش سطح آن سه نمونه در فواصل ۲۰ تا ۳۰ دقیقه ای تهیه شود و جداگانه یا به صورت پودرشده آنالیز گردند. به هرحال سنجش تک نمونه ای که سطح آن با توجه به جنس بالاتر از نرمال باشد دارای اهمیت بوده و سطح بیشتر از 250 میکروگرم در لیتر معمولاً بیانگر پرولاکتینمی است.

بخش عمده پرولاکتین در گردش خون به صورت منومر غیرقندی شده است ولی فرم های دیگر آن به صورت پرولاکتین بزرگ و خیلی بزرگ در پیوند با ایمونوگلوبولین ها نیز یافت می شود و همه ی فرم ها در سنجش ایمنواسی شرکت می کنند؛ درحالی که فرم های بزرگ و خیلی بزرگ فعالیتی ندارند، ولی موجب افزایش سطح پرولاکتین در شخصی می گردند که علائم بالینی یا رادیولوژی در رابطه با افزایش سطح مشاهده نمی شود. استخراج با پلی اتیلن گلایکول و استفاده از سانتریفیوژ اولترا جهت کاهش تداخل ماکروپرولاکتین به کار می رود. سطح پرولاکتین در رابطه با سایز تومور (پرولاکتینوما) است ولی رخداد پدیده هوک کاهش کاذب را به دنبال دارد و ممکن است مشکل تشخیصی یک آدنوم کروموفوب غیرفعال به جای یک تومور فعال را برای پزشک ایجاد کند.
پدیده هوک در سنجش ایمونولوژیک یک مرحله ای الایزا رخ م یدهد. در این گونه سنجش یک آنتی بادی علیه پرولاکتین به فاز جامد چسبیده و آنتی بادی دوم که علیه اپی توپ دیگر پرولاکتین است به پروب آنزیمی یا فلورسانس یا کمی لومینسانس متصل است. با به دام افتادن پرولاکتین بین دو آنتی بادی، ارسال سیگنال برای سنجش هورمون داده می شود.

چنانچه مقدار پرولاکتین زیاد باشد مقدار کمتری به آنتی بادی فاز جامد چسبیده و بیشتر آن توسط آنتی بادی نشاندار پیوند خورده و از محیط خارج می گردد و در نتیجه سیگنال کمتری ارسال می شود. شستشو قبل از اضافه کردن آنتی بادی دوم و یا سنجش ایمونولوژیکی هموژن اثرات هوک را کاهش می دهد و در موارد مشکوک سفارش می شود که سرم 100 برابر یا گاهی هزار برابر رقیق شود.

پرولاکتین از ترشح هورمون گنادوتروپین جلوگیری کرده و از این رو موجب کاهش و رها شدن هورمون های LH و FSH از غده هیپوفیز می گردد که در خانم ها کاهش سطح استروژن و پروژسترون و عدم وجود فولیکول های تخمدان را به دنبال دارد. کاهش سنتز FSH و LH در مردها موجب کاهش تستوسترون شده که اختلال تولید اسپرم را به دنبال دارد.
سطح مرجع پرولاکتین ۱ تا ۲۵ میکروگرم در لیتر برای خانم ها و 1 تا 20 میکروگرم در لیتر برای آقایان است. در حاملگی افزایش تدریجی در سطح پرولاکتین مشاهده گردیده و تا ۵۰۰ میکروگرم در سه ماهه سوم گزارش شده است. سطح پرولاکتین به شرطی که شیردهی به نوزاد  قطع شود، در سه هفته به سطح پایه برم یگردد. افزایش سطح پرولاکتین در نتیجه استرس های فیزیولوژیک و داروها به ندرت بیشتر از ۲۰۰ میکروگرم در لیتر می شود. افزایش پرولاکتین در ۲۰ تا ۴۰ درصد موارد اکرومگالی ناشی از تومورهای همزمان لاکتوتروف و سوماتوتروف مشاهده می شود. یکی دیگر از موارد مهم افزایش پرولاکتین، کم کاری تیروئید است. هورمون تیروتروپین ( TRH ) نه تنها موجب ترشح TSH می شود بلکه موجب ترشح پرولاکتین هم می گردد، از این رو اندازه گیری TSH و T4 در شخصی که افزایش پرولاکتین دارد سفارش می شود. در پیگیری پرولاکتینمی به انجام آزمایش های CT و ام آر آی از هیپوفیز SELLA) ) و نیز معاینه چشمی ( Visual field ) سالانه سفارش جدی می گردد.

برخی از علل افزایش پرولاکتین به غیر از تومورهای سلولهای تولیدکننده پرولاکتین عبارتند از:

• خواب، استرس، درد، تماس جنسی، آسیب به سینه، کم کاری تیروئید

• نارسایی آدرنال، سیروز کبدی، نارسایی مزمن کلیه

• داروهای اعصاب از قبیل فنوتیازین، هالوپریدول، تیوزانتین، دومپریدون، تریپتیلین و فلوکستین

• داروهایی مانند متوکلوپروماید، وراپامیل، متیل دوپا، رانیتیدین، سایمتیدین

• هروئین، متادون، مورفین

• تزریق TRH

• تشنج

• تخمدان پل یکیستیک

منابع:

MethodsRichard A. McPherson: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory, 2017, 23 th ed, Elsevier
 Amitava Dasgupta: Accurate Results in the Clinical Laboratory: A Guide to Error Detection and Correction, 2013, first ed, Elsevier
 Carl A. Burtis. Edward R. Ashwood, David E. Bruns: Tietz Fundamentals Of Clinical Chemistry And Molecular Diagnostics 7th Ed, Elsevier