ضد انعقاد آنتی ترومبین III

اولین سیستم تنظیمی مسیر انعقادی آنتی ترومبین است که به طور عمومی آنتی ترومبین III نامیده می شود. آنتی ترومبین یک مهار کننده ی سرین پروتئازی پلاسمایی در گردش خون است که ترومبین و فاکتور 10 فعال و به طور کمتر فعالیت فاکتورهای فعال 9 ،11 ،12 و 7 را تنظیم می کند. در سیستم هموستاز عملکرد آنتی ترومبین بر روی سطح سلول های اندوتلیال عروق توسط گلیکوزآمین‌های متصل به سلول همچون هپارین سولفات و درماتان سولفات تنظیم می شود. در بیماران در ریسک ترومبوز فعالیت آنتی ترومبین به واسطه داروی هپارین به میزان زیادی تقویت خواهد شد.

نقایص ارثی آنتی ترومبین III

نقایص ارثی و اکتسابی متعددی در مورد آنتی ترومبین شناخته شده است. ژن آنتی ترومبین به صورت اتوزومال به ارث می رسد و دارای بیان غالب و نفوذ بالایی است. در طول ژن آنتی ترومبین جهش های متعددی شناخته شده است. دو جهش ژنتیکی در ارتباط با ژن آنتی ترومبین در بیماران دچار اختلال آنتی ترومبین وجود دارد. جهش نوع I  که همراه با کاهش فعالیت آنتی ترومبین و کاهش مقادیر آنتی ژنی آن است و جهش نوع II که همراه با کاهش فعالیت آنتی ترومبین و مقادیر طبیعی آنتی ژنی آنتی ترومبین در جریان خون است.

 در بیماران با اختالل ژنتیکی هتروزیگوت سطح آنتی ترومبین 50 درصد افراد نرمال است و معمولا این افراد علامت دار هستند. نقص هموزیگوت آنتی ترومبین مغایر حیات است مگر جهش‌های منحصر به فرد نوع  IIدر ناحیه اتصالی با هپارین که بیمار مبتلا به این نوع جهش، ترومبوزهای وریدی را بروز می دهد. شایعترین علامت بالینی افراد مبتلا به نقص ژنتیکی، ترومبوز وریدی عمقی در اندام تحتانی و آمبولی ریه است.

 

نقایص اکتسابی آنتی ترومبین  III

نقایص اکتسابی آنتی ترومبین در موارد  انعقاد منتشر داخل رگی،  بیماران کبدی، دوره حاد پس از ترومبوز وریدی و در اختلال درمان با هپارین مشاهده می شود. در بعضی از نقایص اکتسابی آنتی ترومبین به علت اینکه مقادیر پلاسمایی آنتی ژنی آنتی ترومبین 30 تا 50 درصد کاهش پیدا می کند، ممکن است که با اختلالات ژنتیکی اشتباه شوند.

 

آزمایش آنتی ترومبین III

در بررسی بیماران دچار به ترومبوز هر دو جنبه میزان فعالیت و مقادیر آنتی ژنیک آنتی ترومبین بررسی می شود. برای بررسی میزان فعالیت آنتی ترومبین می توان از یکی از روش های کروموژنتیک یا تشکیل لخته با استفاده از فاکتور 10 فعال یا ترومبین استفاده میگردد. همچنین مقادیر پلاسمایی آنتی ژنیک آنتی ترومبین معمولا با روش الیزا بررسی می شود. دامنه طبیعی برای فعالیت و آنتی ژنی آنتی ترومبین معمولا حدود 80 تا 120 درصد است.

پروتئین ضد انعقاد C

سیستم اصلی فیزیولوژیک ضد ترومبوز، فعالیت پروتئین C است. این مسیر دارای فعالیت ضد تشکیل لخته و همچنین فعالیت غیرمستقیم و بازدارنده پیش از تشکیل لخته است. این مسیر پیچیده از چندین فاکتور تشکیل شده است که پروتئین C نقش مرکزی را ایفا می کند. پروتئین C یک پروآنزیم وابسته به ویتامین K است.

در هنگام تشکیل لخته که منجر به تولید بیش از حد ترومبین می شود، ترومبین آزاد با سرعت بالا و اتصالی محکم با گلیکوپروتین غشایی به نام ترومبومدولین ارتباط برقرار می کند، از طرف دیگر پروتئین C به گیرنده غشایی خود که در مجاورت ترومبومدولین است متصل می شود. با تشکیل این مجموعه و ایجاد تغییرات ساختاری یک پپتید مهارکننده از پروتئین C جدا می شود و پروتئین C به شکل فعال درمی آید. پروتین C فعال یا  C Protein Active( APC )یک سرین پروتئاز است.

کمپلکس APC به همراه کوفاکتور خود پروتین S بر روی سطح فسفولیپیدی پلاکت‌ها یا سایر سلول‌ها به سرعت فکتورهای 5 و 8 فعال را غیر فعال می کند و باعث کاهش تولید ترومبین در مسیرهای انعقادی می شوند. از طرف دیگر این کمپلکس با مهار کردن فعالیت Fibrinolytic activated-Thrombin باعث فعالیت فیبرینولیزی پلاسمین می شوند.

 

نقایص ژنتیکی و اکتسابی در پروتین  C

نقایص ژنتیکی و اکتسابی متعددی در پروتین C شناخته شده است که این نقایص باعث افزایش خطر ترومبوز در فرد بیمار خواهد شد. پروتئین C دارای توارث اتوزومال با بیان فنوتیپ‌هایی است که نفوذ متغییری نشان می دهند. جهش های ژنتیکی این پروتئین باعث بروز دو نوع اختلال می شود. اختالل پروتین نوع I که علاوه بر کاهش فعالیت با کاهش میزان آنتی ژنی همراه است و پروتئین های نوع II که با کاهش میزان فعالیت با مقادیر طبیعی آنتیژنی بروز پیدا می کند. در کمبود هموزیگوت پروتئین C نقص شدید عملکردی پروتئین C رخ خواهد داد.

بیماران هموزیگوت در دوران جنینی با عوارض نورولوژیک و چشمی مواجه خواهند شد و در دوران نوزادی دچار پورپورای شدید و DIC می شوند. به طور کلی اختلال نوع هموزیگوت با حیات مغایرت دارد مگر در شرایطی که بیمار به کمک جایگزینی پروتین C و استفاده از داروهای ضد انعقادی مورد معالجه قرار گیرد. نقص اکتسابی پروتئین C در تمامی شرایط مرتبط با نقص یا فقدان ویتامین K مشاهده می شود. همچنین در بیماران مبتلا به DIC ، سپسیس، بیماریهای کبدی و نوزادان تازه متولد شده، کمبود پروتئین C مشاهده می شود.

 

آزمایش پروتئین  C

سنجش عملکرد پروتئین C با استفاده از روش‌های کروموژنی یا براساس تشکیل لخته انجام می شود. در اندازه گیری عملکرد پروتئین C روش تشکیل لخته بر روش کروموژنی ارجحیت دارد زیرا ممکن است در روش کروموژنی مولکول های پروتئین C که نسبت به سوبسترای طبیعی خود فاقد عملکرد هستد را دارای عملکرد طبیعی گزارش کند. همچنین روش‌های بر اساس تشکیل لخته حساس به نقص‌های عملکردی پروتئین C مثل اتصال فسفولیپید و اتصال کلسیم نیز می باشند. برای تعیین میزان آنتی ژنی پروتئین C و تعیین نوع نقص پروتئین C می توان از روش الیزا نیز استفاده کرد.

 

 

پروتئین ضد انعقاد S

دومین پروتین پلاسمایی مهاری وابسته به ویتامین K که در مسیر های ضد انعقادی فعالیت دارد پروتین S است. پروتیین S  به عنوان کوفاکتوری برای APC فعالیت می کند. دو فرم پلاسمایی از پروتئین S وجود دارد. فرم اول پروتئین S متصل به یک پروتتین از اجزای سیستم کمپلمان به نام C4B  است که هیچ فعالیت کوفاکتوری برای APC ندارد و حدود 60 درصد میزان پروتئبن را شامل می شود و 40 درصد دیگر پروتئین به فرم آزاد در پلاسما حضور دارد. فرم آزاد پلاسمایی پروتئین S به عنوان کوفاکتور برای پروتئین C فعالیت می کند. بسیاری از حالت های فیزیولوژیک و پاتولوژیک نسبت اشکال آزاد و متصل پروتئین S را تغییر می دهند و از این تغییر فعالیت پروتئین C را تنظیم می کنند.

 

نقایص ژنتیکی و اکتسابی در پروتئین ضد انعقاد S

ژن کد کننده پروتئین S به صورت اتوزومال به ارث می رسد. نقایص ژنتیکی و اکتسابی متعددی در این پروتئین ثبت شده است که در صورت بروز با افزایش خطر ترومبوز در فرد بیمار همراه است. انواع جهش های ژنتیکی باعث بروز سه تایپ متفاوت خواهد که شامل:

• کمبود کمی-نوع I کلاسیک که با کاهش فعالیت به همراه کاهش آنتی ژنی تام

• کمبود کیفی-نوع II که با کاهش فعالیت و مقادیر طبیعی آنتی ژن آزاد و تام 

• کمبود نوع III که با کاهش فعالیت با مقادیر طبیعی آزاد و تام 

شرایط بالینی افراد مبتلا به نقایص هموزیگوت ژنتیکی پروتئین S  مانند پروتئین c می باشد و سطح فعالیت پروتئین S در این افراد به کمتر از 1 درصد می رسد و علائم آن عوارض نورولوژیک و چشمی در دوران جنینی و پورپورای شدید و  DIC  در زمان نوزادی خواهد بود.

 

آزمایش پروتئین S

به منظور سنجش میزان پروتئین S همچنین تعیین میزان آزاد و تام این پروتئین می توان از روش الیزا استفاده کرد. در این روش ابتدا میزان پروتئین S تام را مورد سنجش قرار می دهند و سپس با استفاده از ماده پلی اتیلن گلیکول جز C4Bbp را حذف می کنند و نهایتا مقادیر آزاد پروتئین S را محاسبه می کنند. با این روش مقادیر تام ،آزاد و متصل پروتئین به دست خواهد آمد. برای سنجش عملکرد پروتئین S از روش‌های مبتنی بر تشکیل لخته استفاده می شود که می تواند بر اساس استفاده از فاکتور 10 فعال یا فاکتور 7  فعال باشد تا تاثیرات فاکتور 8 فعال را در اندازه گیری عملکرد پروتئین S به حداقل برسانند. هر چه میزان تشکیل لخته طولانی تر باشد گویای فعالیت بیشتر پروتئین S است.

 

 

بیماری فاکتور 5 لیدن (V-Leiden)

فاکتور 5 لیدن یکی از شایعترین بیماریهای ژنتیکی خطرساز در ایجاد ترومبوز وریدی می باشد. معمولا لخته های خون در ناحیه پا (ترومبوز وریدی عمقی) یا ریه ها (آمبولی ریوی یا همان پی ای) شکل می‌گیرند.

فاکتور ۵ لیدن نام یک جهش ژنتیکی خاص در ژن 5 F یا فاکتور وی است. این ژن در نحوه ایجاد لخته های خونی بدن پس از آسیب دیدگی اثر گذار است. افراد ممکن است یک یا دو مورد از جهش ژن فاکتور ۵ لیدن را از پدر و مادر خود به ارث ببرند.

در حالت طبیعی پروتئین C فعال (APC)  فاکتورهای 5 و 7 فعال را به صورت آنزیمی غیرفعال می کند و باعث کاهش سرعت تشکیل لخته می شود. در بیماران مبتلا به نقص فاکتور 5 لیدن، فاکتور 5 فعال شده نسبت به  APCمقاوم است و APC توانایی تجزیه فاکتور 5 فعال را ندارد، بنابراین روند تشکیل لخته ادامه پیدا می کند و خطر تشکیل ترومبوز افزایش می یابد.

مقاومت در این فاکتور به علت جهش در یکی از جایگاه های شکست پروتین 5 است که باعث جایگزینی دنباله آرژنینی با یک دنباله گلوتامینی می شود و جایگاه نسبت به APC مقاوم می شود. این جایگزینی آمینواسیدی به علت تغییر تک نوکلئوتیدی در ژن فاکتور پنج است که فاکتور 5  لیدن نامیده می شود.

 در بیماران ژنتیکی خطر نسبی تشکیل ترومبوز در افراد هتروزیگوت به میزان 2-1 و در افراد هموزیگوت 15-10 برابر افزایش پیدا می کند. در موارد اکتسابی R-APC که فاقد نقص ژنتیکی در فاکتور 5 انعقادی هستند نیز اهمیت بالینی بالایی در پیشبینی شرایط بیمار دارد.

 

آزمایش فاکتور 5 لیدن

پزشک با تجویز آزمایش مقاومت ای پی سی (R-APC) یا ژنتیکی مشکل مربوطه را بررسی می کند. آزمایش R-APC یک تست غربالگری انعقاد خون است که به منظور بررسی اولیه وجود فاکتور 5 لیدن استفاده می شود. این آزمایش بسیار دقیق و حساس بوده و به شکل صد در صدی وضعیت فاکتور 5 لیدن را بررسی می کند.