نوکال ترانس لوسنسی: NT شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیه گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت نرم پوشاننده مهره های گردن را NT می گویند.از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تاثیر را در محاسبه ریسک دارد٬از این رو بسیار مهم است که این اندازه گیری به همراه اندازه گیری CRL توسط سونولوﮊیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.NT در اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد.بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر((XO, 45 که معمولا کروموزوم X پدری به جنین منتقل نشده و شیوع 1 به 4000 دارد دیده می شود به طوری که مقدار NT تا 8 میلی متر بیشتر از مدین جنین های نرمال افزایش می یابد٬حال آنکه در تریزومی های 18٬21 و 13 حداکثر افزایش NT تا 5.2 میلی متر بیشتر از مدین جنین های نرمال است.

افزایش NT در سایراختلالات

*اختلالات قلبی و اختلالات شریان های بزرگ (از هر 33 جنینی که NT آنها بین 2.2 تا 2.8 میلی متر است ٬یک جنین به اختلالات قلبی­ عروقی مبتلا است.زمانی که NT بیشتر از 5.3 میلی متر باشد این احتمال تا 1 به 16 افزایش می یابد)

 *فتق دیافراگماتیک

 *نارسایی ریوی

*دیسپلازی اسکلتی٬در واقع NT بازتابی از تجمع مایع در لنف پشت گردن بوده که با حرکت جنین تخلیه آن به خوبی صورت می گیرد در حالیکه در جنین های که مبتلا به مشکلات تحرکی می باشند این تخلیه به خوبی صورت نگرفته و در نتیجه سبب افزایش NT می شود.

 *عفونت های مادرزادی

 *طیف وسیعی از سندرم های ﮊنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین می شوند)

*اختلالات متابولیکی و هماتولوﮊیک

2 درصد جنین های نرمال بدون داشتن هیچ گونه مشکل خاصی NT بالا دارند

 

اندازه گیری استاندارد :NT

از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول٬ مارکر NT بیشترین تاثیر را در محاسبه ریسک دارد٬بسیار مهم است که این اندازه گیری به همراه اندازه گیری CRL توسط سونولوﮊیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید. برای اطمینان از صحت اندازه گیری NT٬ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. اندازه گیری NT باید شامل پنج ویژگی زیر باشد:

1. باید NT در محدوده CRL قابل قبول اندازه گیری شود.CRL مقبول برای اندازه گیری NT در ایران 81­39 میلی متر و در سایر کشورها ­45 84 میلی متر است.

2. تصویری که برای اندازه گیری NT مورد استفاده قرار می گیرد باید شامل نمای نیمرخ از جنین باشد٬ به طوری که تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ نمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.

3. در هنگام اندازه گیری NT گردن جنین باید در حالت نوترال((Neutral قرار گیرد.اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد می تواند تا 0.4 میلی متر کاهش کاذب٬ و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد تا 0.6 میلی متر افزایش کاذب در اندازه گیری NT ایجاد کند.

1. محل قرار گرفتن کالیپرها ( نشانگرها) برای اندازه گیری NT باید به صورت داخل به داخل باشد.
2. اندازه گیری NT باید حداقل 3 بار انجام شود و بیشترین عدد به دست آمده گزارش شود.

در %10­5موارد بندناف به دور گردن جنین می پیچد که در این حالت باید NT در قسمت بالا و پایین بندناف اندازه گیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.

چنانچه سونوگرافی NT&NB در مراکز معتبر ترجیحا مراکز با FMF Certificated یا با سابقه در زمینه Prenatology Ultrasoundانجام شده باشد و عددNT از 3.5 بالاتر بود٬باید خانم باردار بلافاصله برای انجام آزمایش های تشخیصی دقیق تر مانند نمونه برداری از پرزهای جفتی در سه ماهه اول یا آمنیوسنتز در سه ماهه دوم راهنمایی شود.

 

 

تظاهرات سونوگرافیک نقایص کروموزومی

هر نقص کروموزومی٬ ناهنجاری های قابل تشخیصی ایجاد می کند و الگوی سندرمی خاص خود را دارد.

سونوگرافی سه ماهه اول:

در هفته های 14­11 حاملگی٬ ضخامت NT در همه نقایص کروموزومی عمده افزایش یافته است. در تریزومی 21٬ 18 و 13 الگوی افزایش NT مشابه است و متوسط NT حدود 2.5 میلی متر بیشتر از میزان میانه نرمال برای سن حاملگی (بر اساس (CRL است. در سندرم ترنر میانه NT حدود 8 میلی متر بیشتر از میانه نرمال است. در تریزومی 21 علاوه بر افزایش NT٬ در 70­60 درصد موارد استخوان بینی وجود ندارد. در 25 درصد موارد استخوان ماگزیلا کوتاه (Short) و در 70 درصد موارد امواج داپلر مجرای وریدی غیرطبیعی است.

در تریزومی 18 محدودیت رشد زودهنگام٬ برادی کاردی و اگزومفالوس در 30 درصد موارد٬ عدم وجود استخوان بینی در 55 درصد٬ شریان نافی منفرد در 75 درصد موارد دیده می شود. در تریزومی 13 در 70 درصد موارد تاکی کاردی وجود دارد. محدودیت رشد زودهنگام٬ بزرگی مثانه (megacystis)٬ هولوپروزنسفالی((holoprosencephaly و اگزومفالوس در حدود 40 درصد موارد دیده می شود.

در سندرم ترنر تقریبا در 50 درصد موارد تاکی کاردی و محدودیت رشد زودهنگام وجود دارد.

در موارد تریپلوئیدی محدودیت رشد نامتقارن و زودهنگام و برادی کاردی در 30 درصد٬هولوپروزنسفالی٬اگزومفالوس٬ کیست posterior fossa در 40 درصد و تغییرات مولار جفت در 30 درصد موارد دیده می شود.

 

افزایش NT

افزایش ضخامت NT یک یافته فنوتیپی شایع تریزومی 21 و سایر نقایص کروموزومی می باشد. همچنین با مرگ جنین٬ ناهنجاری ها و دفرمیتی های جنین٬ دیس ﮊنزی((Dysgenesis و سندرم های ﮊنتیکی دیده می شود.

شیوع نقایص کروموزومی با افزایش NT ٬بصورت تصاعدی افزایش می یابد. در گروهی که از نظر کروموزومی غیرطبیعی هستند٬ حدود 50 درصد تریزومی 21٬ 25 درصد تریزومی 13 یا 18٬ 10 درصد سندرم ترنر٬ 5 درصد تریپلوئیدی و 10 درصد سایر نقایص کروموزومی دیده می شود. در مواردی که NT افزایش یافته و کروموزوم جنین نرمال است٬ میزان مرگ جنین بصورت تصاعدی افزایش می یابد. در صورتی که میزان NT بین صدک 95 و 99 باشد٬ میزان مرگ جنینی 1.3 درصد است٬ در حالی که وقتیNT 6.5 میلی متر یا بیشتر است٬میزان مرگ جنینی 15 درصد می باشد.

سونوگرافی تفصیلی

سونوگرافی تفصیلی ((Detailed Ultrasound Exam در هفته 20­18 بارداری انجام می شود؛ مطابق توصیه )BCPGSPکمیته غربالگری ﮊنتیک دانشگاه BCکانادا)انجام سونوگرافی تفصیلی سه ماهه دوم برای تمام خانم های بادار پیشنهاد می شود.در این سونوگرافی مارکرهای خفیف (Soft markers)مربوط به اختلالات کروموزومی بررسی می شود و در صورت مشاهده یک مارکر خفیف لازم است با همکاری آزمایشگاه ریسک اختلالات کروموزومی اصلاح شود.

در غربالگری های سندرم داون (تریزومی(21اگر ریسک محاسبه شده٬ریسک بینابینی 1/250) تا (1/2000 بود لازم است حتما سونوگرافی تفصیلی در سه ماهه دوم انجام شود و در صورت مشاهده یک مارکر خفیف ریسک ها مجددا توسط آزمایشگاه اصلاح شود.

مارکرهای خفیف سونوگرافی سه ماهه دوم عبارتند از:

 Nasal Hypoplasia *

Nuchal fold > 6mm*

Mild cerebro ventricolomegaly*

Short Humeral Length*

Isolated Echogenic cardiac focus*

Echogenic Bowel focus*

 Isolated Mild pyelectasis*

 Isolated Choroid plexus*

 

کیست کورئید پلکسوس تقریبا در 2 درصد جنین ها در هفته های 24­16 حاملگی دیده می شود٬ ولی در 95 درصد موارد تا 28 هفتگی از بین می رود و پاتولوﮊیک نیست کیستی از نوع خوش خیم و گذراست که در اثر پیچش نورواپیتلیال رحمی به وجود می آید. این کیست هیچ لایه اپیتلیالی ندارد و یک کیست واقعی هم نیست بلکه بیشتر حفره ای است که با مایع شفاف و بقایای سلولی پر شده است.٬اندازه آن متغیر و بین یک تا سه سانتی متر قطر دارند٬معمولا اگر چندتایی و یا بسیار بزرگ باشند کمی نگران کننده می باشد زمان مشاهده این کیست بیشتر در گزارش های روتین سه ماهه دوم و سوم بارداری گزارش شده اند اما به این معنی نیست که در سه ماهه سوم به وجود آمده اند بلکه از حدود هفته 13 ظاهر می شوند کیست کورئید پلکسوس با اختلالات کروموزومی بخصوص تریزومی 18 مرتبط است. ولی اکثر جنین های مبتلا به تریزومی 18 ناهنجاری های متعدد دیگری دارند. بنابراین دیدن کیست کورئید پلکسوس باید توجه سونوگرافر را به جستجو برای سایر ناهنجاری های همراه با تریزومی 18 معطوف کند. اگر فقط کیست کورئید پلکسوس وجود داشته باشد٬ ریسک تریزومی 18 به میزان خیلی کمی افزایش می یابد. بنابراین اگر این کیست تنها یافته غیرطبیعی سونو باشد مهم نیست و دو هفته یا یکماه بعد می توان سونوی پیگیری انجام داد اما اگر اندازه این کیست بزرگ و یا چندتایی باشد و یا در سونوی فالواﭖ بزرگتر شده باشد می تواند نشانگر هیدروسفالی باشد. در موارد بسیار نادری اگر این کیست رشد کند و محدود نشود به هیدروسفالی انسدادی منجر خواهد شد ها به شمار می رود به Soft marker کیست کورئید پلکسوس یکی از ویژه در تریزومی .18 اگر کیست ها یک طرفه و زیر 10 میلی متر باشد و آنومالی مینور یا حتی ماﮊور دیگری دیده نشود نیازی به تشخیص تهاجمی نیست٬ تنها برای این مادران باید آنومالی اسکن دقیق همراه Clenched با اکو قلب جنین انجام داد و حتما دست های جنین را ازنظر foot و hand چک کرد .

 

هیپوپلازی بینی

طبق گزارش مطالعات سونوگرافیک در هفته های 24­15 حدود 65 درصد جنین های مبتلا به تریزومی 21 هیپوپلازی استخوان بینی دارند. هیپوپلازی استخوان بینی به صورت عدم رویت استخوان بینی یا استخوان بینی کوتاهتر از 2.5 میلی متر تعریف می شود در جنین های نرمال شیوع هیپوپلازی بینی بستگی به نژاد دارد. بطوری که در سفیدپوستان کمتر از یک درصد و در نژاد آفریقائی ­کارائیبی٬ بیش از 10 درصد می باشد. حساس ترین و اختصاصی ترین مارکر سه ماهه دوم برای تریزومی 21 هیپوپلازی بینی می باشد.

پاتوفیزیولوژی افزایش NT

با توجه به متعدد بودن مواردی که همراه با افزایش NT دیده می شود، احتمالا مکانیسم های مختلفی برای تجمع مایع زیر پوست گردن وجود دارد. مکانیسم های احتمالی عبارتند از:

*نقایص عملکردی قلب

*احتقان وریدی در سر و گردن

*تغییر محتوای ماتریکس خارج سلولی

*نقص در تخلیه لنفاوی

*کم خونی جنین

*کاهش پروتئین خون جنین

*عفونت های مادرزادی جنین

ارزیابی حاملگی های دچار افزایش NT

از بین رفتن افزایش NT : در مواردی که NT  افزایش یافته و کروموزوم جنین نرمال است، در هفته های16 _14 باید یک سونوگرافی دقیق همراه با اکوکاردیوگرافی جنین جهت ارزیابی میزان NT  و تشخیص یا رد نقایص جنینی انجام شود. اگر در این سونوگرافی افزایش NT از بین رفته باشد و اختلال عمده ای مشاهده نشود، می توان والدین را به پیش آگهی خوب جنین و احتمال بیش از 95 درصد برای داشتن بچه نرمال اطمینان داد. در این موارد، فقط یک سونوگرافی دقیق دیگر جهت رد یا تشخیص نقایص عمده و خفیف همراه با سندرم های ژنتیک در هفته 22_20 لازم است.

ایجاد ادم گردنی: در صورت وجود NT  ضخیم بدون علت مشخص در هفته های 16_14 یا تبدیل NT به ادم گردنی یا هیدروپس در هفته 22_20 احتمال عفونت مادرزادی و یا سندرم ژنتیک بیشتر است. باید خون مادر از نظر توکسوپلاسموز، سیتومگالو ویروس و پاروویروس B19 آزمایش شود. پی گیری با سونوگرافی باید هر چهار هفته انجام شود علاوه بر این باید جهت یکسری از شرایط ژنتیکی مانند Spinal muscular atrophy تست DNA انجام شود، حتی اگر زمینه خانوادگی وجود نداشته باشد. در صورت وجود ادم گردنی بدون علت مشخص در سونوگرافی هفته 22_20، باید والدین را مطلع کرد که در 10 درصد این موارد، احتمال ایجاد هیدروپس، مرگ پری ناتال و یا سندرم های ژنتیک مانند سندرم نونان وجود دارد. همچنین احتمال تاخیر تکاملی_عصبی،3.5 درصد می باشد.

بین افزایش NT  و ناهنجاری های قلبی،ارتباط قوی وجود دارد. این ارتباط در جنین های دارای کروموزوم طبیعی و غیرطبیعی دیده می شود.

در جنین هایی که کروموزوم نرمال دارند،شیوع نقایص عمده قلبی بر اساس میزان NT  به ترتیب زیر می باشد:

برای NT  زیر صدک 95، 1.6 در هزار،NT =2.5-3.4 حدود یک درصد، NT =3.5_4.4 حدود سه درصد، NT =4.5_5.4 حدود هفت درصد ، NT =5.5_6.4 حدود 20 درصد  و NT  بیشتر از 6.5 حدود 30 درصد است.

اهمیت بالینی این یافته این است که در صورت افزایش NT ،باید اکوکاردیوگرافی جنین توسط فرد متخصص انجام شود. بدلیل بهبود قدرت تفکیک ( resolution ) ماشین های سونوگرافی ،نیازی به صبر کردن تا هفته 20 حاملگی وجود ندارد و در سه ماهه اول می توان بخوبی قلب را ارزیابی کرد. انجام یک اکوکاردیوگرافی توسط متخصص در هفته 14_13 حاملگی می تواند بخوبی اکثر والدین را اطمینان بخشد و همچنین در موارد وجود نقص قلبی امکان تشخیص صحیح و همچنین امکان پی گیری های بعدی وجود دارد.

 

هیگروم کیستیک

یک مکانیسم احتمالی افزایش NT، هیگروم کیستیک، نوعی ناهنجاری مادرزادی سیستم لنفاتیک است که در آن کیسه های بزرگی که پر از مایع و اغلب دارای دیواره های متعدد هستند،از بخش خلفی گردن خارج می شوند. هیگروم های کیستیک معمولا به عنوان بخشی از "  توالی" انسداد لنفاتیک به وجود می آیند،در این توالی، لنف سر نمی تواند به ورید ژوگولر تخلیه شود و به جای آن در کیسه های لنفاتیک ژوگولر تجمع می یابد. مجرای توراسیک بزرگ شده،ممکن است بر قلب در حال تکامل تاثیر بگذارد. در برخی از موارد ،ناهنجاریهای تکاملی مرتبط با جریان مانند قلب چپ هیپوپلاستیک یا کوآرکتاسیون آئورت وجود دارند.

تقریبا در 60-70 درصد موارد،هیگروم کیستیک با آنوپلوئیدی جنین همراه هستند. سندرم ترنر (45,x) مسوول 75 درصد این آنوپلوئیدیها است،تریزومی 21،18 و 13و آنوپلوئیدیهای موزائیک، مسئول بقیه موارد هستند. هیگروم کیستیک ممکن است به صورت یک یافته ایزوله و یا بخشی از سندرم های ژنتیکی مانند سندرم نونان (Noonan) نیز دیده شود. هیگروم های کوچک ممکن است خودبخود برطرف شوند و اگر کاریوتیپ و اکوکاردیوگرافی جنین طبیعی باشد،هیگروم ممکن است پیش آگهی خوبی داشته باشد. در مقابل ضایعات بزرگ و دارای دیواره های متعدد بندرت برطرف می شوند،اغلب به هیدروپس جنینی منجر می گردند و پیش آگهی بدی دارند.

آناتومی طبیعی و غیرطبیعی جنین

قلب: ناهنجاریهای قلبی به عنوان یک گروه ،شایعترین ناهنجاریهای مادرزادی هستند و میزان بروز آن ها حدود 8 مورد در هر 1000 تولد زنده است. تقریبا 90 درصد نقایص قلبی چندعاملی یا چندژنی هستند، حدود 1-2 درصد دیگر آن ها از اختلالات تک ژنی یا سندرم های حذف ژنی ناشی می شوند، و تقریبا 1-2 درصد این نقایص به دنبال تماس با تراتوژنهایی مانند ایزوترتینوئین و هیدانتوئین و یا هیپرگلیسمی دیابتی به وجود می آیند.

حدود 30-40 درصد نقایص قلبی که در دوره پره ناتال تشخیص داده می شوند،با اختلالات کروموزومی همراه هستند. خوشبختانه حدود 50-70 درصد جنین های آنوپلوئید دچار ناهنجاریهای خارج قلبی هستند که می توان آنها را با سونوگرافی شناسایی کرد.بنابراین در صورت شناسایی یک ناهنجاری قلبی، باید کاریوتیپ جنین بسرعت بررسی شود. شایعترین آنوپلوئیدیهایی که دراین زمینه دیده می شوند،تریزومیهای 18،21 و 13 و 45X (سندرم ترنر) هستند.بررسی آناتومیک پایه قلب ،شامل ارزیابی نمای چهار حفره ای، سرعت ضربان قلب و ریتم ضربان قلب است. نمای چهار حفره ای، صفحه ای عرضی است که در سطحی درست در بالای دیافراگم،از میان توراکس جنین عبور می کند. این نما،بررسی ویژگیهای زیر را امکان پذیر می سازد :

اندازه قلب،وضعیت قلب در قفسه سینه و محورآن، دهلیزها و بطن ها، دیواره اولیه (septum primum)، سوراخ بیضی،دیواره بین بطنی و دریچه های دهلیزی - بطنی. دو دهلیز و دو بطن به ترتیب باید اندازه مشابهی داشته باشند و اپکس قلب (نوک قلب) باید با بخش قدامی چپ دیواره قفسه سینه زاویه 45 درجه بسازد.اختلالات محور قلب،بررسی تخصصی را ضروری می سازند.

در صورتی که هر یک از یافته های زیر وجود داشته باشند،بررسی تخصصی جنین با اکوکاردیوگرافی صورت می گیرد: غیرطبیعی بودن نمای چهارحفره ای،آریتمی،وجود ناهنجاریهای خارج قلبی،جنین های مبتلا به سندرم های ژنتیکی همراه با نقایص قلبی، ابتلای خواهر،برادر یا والدین به نقایص قلبی،دیابت مادر،تماس با تراتوژنها و یا هیدروپس غیرایمنی.Coco و همکاران (2004)  پیشنهاد کرده اند که در صورت مشاهده یک کانون قلبی اکوژنیک ایزوله نیز این بررسی انجام شود.

موسسه سونوگرافی پزشکی آمریکا(2003) چنین پیشنهاد کرده اند که اگر از نظر تکنیکی امکان پذیر باشد،باید تلاش شود بررسی استاندارد هم برای ارزیابی مسیر چپ و هم برای ارزیابی مسیر راست مجاری خروجی بطن،به انجام برسد.